口服抗凝药物知情同意书.docVIP

江西省赣州市立医院之五兆芳芳创作

口服抗凝药物治疗选择书

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尊敬的患者，目前您得了，按照目前国际治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家眷奉告，使用华法林治疗可能产生的意外情况以及注意事项：

1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等.轻微出血时，一般无需额定医疗处理，部分可能增加患者医疗用度；严重出血时，则有可能输血及采纳其他医疗措施，将增加医疗用度，最严重可导致患者死亡.出血风险目前可按照HAS—BLED评分评估（见背面）.

2、其他较少见不良反响有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反响、皮肤坏死、白细胞削减、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等.

3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、伤风药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或削弱华法林作用，从而诱收回血或使华法林不起效，甚至危及生命.

4、食物种类及药物的变更也可增强或削弱华法林作用.

5、华法林治疗时个别差别大，须严格按医生要求标准服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）.

6、目前医学水平尚未发明或明确的其他反作用.

7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等计划，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分计划用度较高.

8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物用度昂扬，且部分药物难以采办.

9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡.

医师签字：时间：年月日

以上情况已由医生详细奉告自己，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：

我选择华法林治疗.

若您选择不使用华法林，您是/否自行采办选择新型抗凝药：.

患者或（和）家眷签字：时间：年月日

CHA2DS2-VASc评分

危险因素

分值

得分

充血性心衰/左心功效不全

1

高血压

1

年龄≥75岁

2

糖尿病

1

中风/TIA/血栓史

2

血管病变

1

年龄65～74岁

1

女性

1

总分：分评分医师：时间：年月日

备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%.

HAS—BLED评分

危险因素

分值

得分

高血压

1

异常肝功效

1

异常肾功效

1

卒中史

1

出血史

1

酗酒

1

INR值不稳定

1

老年＞65岁

1

联合使用药物

1

总分：分评分医师：时间：年月日

备注：0分，年大出血产生率0%；1分，年大出血产生率1%；2分，年大出血产生率2%；3-4分，年大出血产生率6%；5-6分，年大出血产生率16%.现没有病人得分大于6分，大于6分的无法评估风险.