急性心肌梗塞治疗流程.docx

诊断

心脏生物标志物(最好是Tn)增高或增高后降低，并有以下至少l项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG新的ST段改变或左束支传导阻滞(3)ECG病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

突发、未预料的心脏性死亡

急性心肌梗塞（AMI）诊疗流程急性冠脉综合征（ACS）

急性心肌梗塞（AMI）

不稳定性心绞痛（UA）

及时发现和处理心律失常、血液动 STEMI NSTEMI

力学异常和低氧血症

转运患者至可行

PCI医院

有条件行PCI 无条件行PCI

是否再通判断标准：

直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI达到2、3级者表明血管再通

间接指征：1.ECG抬高的ST段

溶栓 不能溶栓

于2h内回降50%；2.胸痛于2h 抗栓和抗心肌缺血治疗内基本消失；3.2h内出现再灌 AMI常规治疗：

注性心律失常；4.TnT(I)峰值提 1.抗血小板和抗凝治疗

前至发病12h内，血清CK-MB 2.硝酸酯类

峰提前出现在发病14h内。 3.Β受体阻滞剂

上述4项中心电图变化和心肌 4.他汀类药物

酶峰值前移最重要。 5.ACEI类药物

到院后10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90min)。

不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。

对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)

进行CABG者，不用抗血小板药物

1：除不稳定性心绞痛均使用双联抗血小板治疗。并首剂负荷量。

2：不稳定性心绞痛抗凝治疗仅用于中高危患者！

3：75岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！

4：抗凝治疗3-5天，最长8天

5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后6h开始测定aPTT,待其恢复到正常

2倍以内时或24h后开始使用。

介入治疗条件：

虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。

心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。

UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症

适应症

两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄

＜75岁。

ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。

ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

禁忌症

既往脑出血病史；

脑血管结构异常；

颅内恶性肿瘤（原发或转移）；

（4）3个月内的缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）；

可疑主动脉夹层；

活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）；

（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；

慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（Sp

≥180mmHg或Dp≥110mmHg）；

超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变；

创伤（3周内）或者持续＞20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；

近期（2-4周）肠道出血；

血管穿刺后不能压迫止血；

（13）5天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史；

妊娠；

活动性消化系统溃疡；

目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大；

经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，＞75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。

常用溶栓药物的剂量和方法

尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30-60min内静脉滴入。溶栓结束12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。

链激酶：150万单位，30-60min静脉滴注。

阿替普酶：

①90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg,剩余的35mg,于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg。

②3h 给药法：首先静脉推注 10mg，随后1h静脉滴注50mg剩余剂量按

10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量10