急性胰腺炎护理诊断及措施.docx

急性胰腺炎护理诊断：

疼痛：腹痛 与一线及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关

（1）.体位与休息：绝对卧床休息，降低机体代谢率；协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛；防止患者坠床，保证患者的安全。

（2）.禁饮禁食和胃肠减压：多数患者需禁饮食1—3天，明显腹胀患者需行胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，减轻腹痛和腹胀；患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。

（3）.用药护理：腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药；禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情；观察用药前后疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无变化。

（4）.观察并记录患者腹痛的尾部、性质和程度以及发作的时间、频率。

有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关

（1）.严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。

呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。

积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。

防治低血容量性休克：迅速准备好抢救用物；取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量；若循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。

活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关

生活护理：协助患者进行日常的生活活动，患者呕吐时应协助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸；保持患者衣物整洁，去除异味。

安全的护理：告知患者突然起身可能出现头晕，心悸等不适，指导患者动作应缓慢。

发热：体温过高 与胰腺自身炎症有关

严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。

促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。

维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。

促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。

恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关

鼓励患者战胜疾病的信心，多与患者进行沟通，转移患者的注意力。

告知患者家属多与患者沟通，并关心患者。

举例告知患者配合治疗的重要性，告知治疗痊愈并出院的患者的例子。

知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识

向患者及其家属介绍本病的主要原因及主要症状。

在平日工作中及时与患者沟通，及时解答患者对疾病有关问题。

健康指导：

疾病知识指导：向患者及家属介绍本病的主要又发因素及疾病的过程，告知患者积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫。

生活指导：指导患者及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始饮食，避免刺激强、产气多，高脂肪高蛋白的失误。

运动指导：患者应保持良好的生活习惯，加强锻炼。

若再次出现腹痛、恶心、呕吐的症状，应及时到医院复查并治疗。

肠梗阻

体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关

合理输液并记录出入量：根据患者脱水情况及有关的生化指标安排合理的输液计划，输液期间应严密观察患者病情变化，准确记录出入量。

营养支持：肠梗阻的患者禁食，应给予肠外营养；若经治疗梗阻接触，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，并慢慢过度。

疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关

禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气积液，能有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞性肠梗阻。

腹部按摩：若患者为不完全性、痉挛性或者单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，缓解疼痛。

应用解痉剂：明确诊断后可遵医嘱给予适当的解痉剂，如阿托品肌肉注射。

体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关

严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。

促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。

维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。

促进舒适，预防并发症，做好基础护理以及皮肤护理，防止出现压疮。

合理地应用抗菌药控制感染并观察用药中的反应。

潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠粘黏

患者呕吐时，协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐

物的性质、颜色及量。

遵医嘱给予抗菌药，及时协助患