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病历质量考核办法

第一篇：病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，

防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实

施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量

考核。

二、考核办法：2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入

科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医

务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前

由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价

表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的

单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判

定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每

一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标

准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高

可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89

分为乙级病案；70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案

首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再

评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内

完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写

基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、

年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日

期、入院科别。

3.2医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，

住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病

人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人

死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若

住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或

科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病

人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历

每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按

以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，

给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢

复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比

如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生

100元罚款，科室主任扣5