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(完整版)康复治疗记录

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(完整版)康复治疗记录

骨科康复治疗记录

姓名

性别

年龄

职业

住址

联系

电话

利手

发病

时间

术后

时间

康复

时间

病

史

摘

要

主诉

发病

原因

疾病［］车祸［］摔伤［]碾压伤［］轧伤[]砍伤［］其它：

整体

情况

T：℃P：次/分R:次/分Bp:/mmHg

情绪：稳定［]异常[]

对疼痛反应:敏感［]减退[］消失[］

对伤病反应:理解[]不理解［］

局

部

情

况

伤口：愈合（是[］否［])肿胀（是[]否［]）感染（是［］否[]）

骨骼/关节：变形(是[］否［］）僵硬（是［]否［］）

皮温：正常[]高[］低［]感觉：正常［］减退[］过敏［］

瘢痕:表浅性瘢痕[］增生性瘢痕[]HYPERLINK”/wiki/萎缩”萎缩性瘢痕［]瘢痕疙瘩[]

出汗：正常［］干燥[］潮湿［]

软组织:萎缩［］挛缩[]

活动

测试

主动：

ROM：

被动：

肌围度:

MMT:

体能

评估

并发症

坠积性肺炎［］损伤性骨化[]创伤性关节炎［]关节僵硬[]肌挛缩［］感染［]下肢静脉血栓[]褥疮[]缺血性骨坏死[]

诊断

评

估

结

果

分

析

感觉评定：

ROM评定：

3、MMT评定：

4、肢体围度:

5、瘢痕评定

6、VAS评定

7、手功能评定：力性抓握[］精细抓握[]集团抓握[］无抓握[]其他：

8、平衡功能评定：坐位平衡:Ⅰ级［］Ⅱ级［］Ⅲ级［]

立位平衡：Ⅰ级［]Ⅱ级[］Ⅲ级［]

9、转移能力：轮椅移动［]持仗步行[］床上移动[］被动转移［］

10、ADL活动能力：I独立［]S少量帮助［］

A大量帮助[]D依赖［]

11、矫形、辅助具:助行器[]腋杖[]手拐[]轮椅［]假肢[］

12、步态：

足内翻[]足外翻[]足下垂[］足趾蜷曲[]拇指背伸[]

膝僵直[］膝过伸［]膝屈曲[]髋伸展不足［]髋外旋［］

髋内收［］髋屈曲不足［]臀大肌步态［］臀中肌步态[]

屈髋肌无力［]股四头肌无力[］胫前肌步态[］

预后

治

疗

计

划

首要处

理问题

预期

目标

期望

结果

干预

方法

教育

其他人

员配合

处理记录年月日

具体治疗

日期

患者自

我报告

年

月

日

运动方式

耐力[]力量[］柔韧性［]

运动时间

分/次（每次治疗时间）

运动强度

靶心率：

运动频率

次/周(每周治疗次数)

治

疗

项

目

提供

设备

治疗

反应

促进改变其他因素

主管治疗师：责任治疗师：

年月日年月日

物理治疗记录

具体治疗

日期

患者自

我报告

年

月

日

运动方式

耐力[］力量[]柔韧性[］

运动时间

分/次（每次治疗时间）

运动强度

靶心率:

运动频率

次/周（每周治疗次数）

治

疗

项

目

提供

设备

治疗

反应

促进改变其他因素

主管治疗师：责任治疗师：

年月日年月日

具体治疗

日期

患者自

我报告

年

月

日

运动方式