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双侧丘脑梗死病例分析北京天坛医院李朝霞双侧丘脑梗死

主要内容病例介绍丘脑的血液供应鉴别诊断双侧丘脑梗死

病例介绍谢xx男54岁住院号：248700主因言语不能，四肢无力伴意识不清7天入院。临床表现：7天前晨起时被人发现言语不能，不能与人交流，四肢无力，双手不能持物，双下肢不能行走，并伴有意识不清，逐渐加重不易叫醒，来我院急查头CT后考虑脑梗死，给予抗血小板聚集治疗后神志逐渐改善，可唤醒，能讲话，可完成简单指令。既往：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。个人史：有长期吸烟史，日一包，30余年，目前仍吸烟。否认饮酒史。家族史：无类似疾病家族史双侧丘脑梗死

病例介绍体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压110/70mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音神经系统检查：嗜睡；构音障碍，高级皮层功能检查不合作。右眼睑下垂，双瞳孔左：右=2：3.5mm。右侧光反应消失，左侧灵敏，右眼内收不能，双眼下视不能。右侧面纹浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力腱反射适中，双侧巴氏征阳性。感觉及共济运动检查不合作。NIHSS评分：5分双侧丘脑梗死

病例介绍我院影像检查:CT：双侧丘脑片状低密度影头核磁：双侧丘脑、中脑急性期梗死缺血MRA：双侧大脑后动脉环池段未显影。MRV：左侧横窦未显影，血栓形成。颈静脉超声：双侧颈内静脉血流通畅。双侧丘脑梗死

头颅CT：双侧丘脑片状低密度影双侧丘脑梗死

双侧丘脑梗死

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入院核磁双侧丘脑梗死

MRV双侧丘脑梗死

MRV双侧丘脑梗死

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颈静脉超声双侧丘脑梗死

问题定位诊断?定性诊断？病因分析？治疗?双侧丘脑梗死

定位诊断椎基底动脉系统右眼睑下垂，右侧瞳孔散大，光反应消失，右眼内收不全提示右侧动眼神经及动眼神经核受累右侧面纹浅提示左侧皮质脑干束或面神经核受累双眼下视不能提示上丘受累结合头核磁示双侧丘脑、中脑长T1长T2信号，为椎基底动脉供血区双侧丘脑梗死

定性诊断患者中年男性，急性起病，出现神经系统功能缺损症状，头MR可见缺血梗死灶，故定性诊断脑梗死。病因分析：患者中年男性，既往有大量吸烟病史，追问家属病史时无心脏病、房颤等病史主诉，故入院病因考虑动脉粥样硬化性双侧丘脑梗死

年龄＞62分2分美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS≥8分）1分左房扩大2分责任血管无50%以上狭窄或非腔隙性脑梗死3分满分8分STAF量表评分STAF评分≥5分诊断房颤的敏感度为89%，特异度为88%。双侧丘脑梗死

脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II中度高危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I中危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件双侧丘脑梗死

危险因素??????????分值＜65岁065～75岁1＞75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心房颤动和心肌梗死）1外周动脉疾病1吸烟1既往缺血性脑卒中/TIA史1最高分值9?Essen卒中风险评分量表（ESRS）注：0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。双侧丘脑梗死

卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层临床描述启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值极高危(I)缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）或LDL-C降低幅度40%极高危(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合症持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.双侧丘脑梗死

治疗患者发病已一周，故未考虑溶栓。抗血小板药物选择：患者属缺血性卒中的高危人群，入院Essen评分1分，综合选择阿司匹林抗血小板聚集。血脂管理：极高危分层双侧丘脑梗死

入院3天后检查结果双侧丘脑梗死

入院3天后检查结果心电图：房颤超声心动图：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，左房扩大，右房扩大。检查时房颤心率。双侧丘脑梗死

双侧丘脑梗死

改变治疗方案病因考虑：心源性栓塞可能性大入院第三天开始予低分子肝素抗凝治疗双侧丘脑梗死

预后神志清楚，淡漠，少语，构音障碍。右眼裂稍小，双瞳孔左：右=3：4mm。右侧光反应消失，左侧灵敏，右眼呈外展位右侧面纹浅