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护理记录单书写模板
首次入院护理记录:
书写规范:1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00)、3、入院
方式(步入、抬入、平车、轮椅推入病房)、4、神志(神志清
楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵
妄等),5、专科内容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、贫血
面容、肝病面客、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容
甲亢面容等,儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述)
6、按*科常规护理,一级护理,7、护理要点(Q4测生命征
持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧(上氧需记录氧流
量),Q2h翻身,雾化Q等)、8、医嘱要求观察内容,9、健
康宣教已作。10、中医内容。
例:一般护理记录
入院护理记录
孕妇,25岁,因“停经40+1周,要求终止妊娠”于09:02分入院
神清,步入病房,测胎心音128-142次/分,无宫缩,阴查:宫颈软,
宫
颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相
关检查,接产科常规护理,Ⅱ级护理,左侧卧位,遵医嘱给予间断吸氧
暂禁饮食,勤听胎心音并自数胎动,观产程进展情况。
起居护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。室内光线,应充足明亮,
光线柔和不刺眼。
饮食护理:暂禁饮食。
情志护理:保持精神偷快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑
气血功能旺盛
用药护理
术前护理记录
书写规范:
1、遵医嘱定于明日(或急诊)2
在*(麻醉式)麻醉下行水(手术称)手
术,3、术前准备就绪,4、术前指
导已作。
术后护理记录
书写规范:“1、患者于**时(手术时间与麻
单上入室时间相合)2、在*(麻醉方式)麻醉下、
行*手术(手术名称),4、于时返回
病房,5、伤□敷料及引流管等情况,
6、麻醉消失情况,7、护理要点(按全术
后护理、Q4h测生命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧,
,雾化等),8、医嘱要求观察内容,
9、术后宣教已作。
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