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医学实践技能病例分析题（四）

31－自身免疫性溶血性贫血

［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如

浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，

大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和

烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹

和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常，

腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，

可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），

尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，

Coombs试验（+）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

（二）诊断依据

1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）

为溶血性黄疸

3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨

髓代偿增生的表现，Coombs试验（+）

4.未发现继发原因

二、鉴别诊断（5分）

1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查及骨髓铁染色

2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有关溶血的检查

4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则（3分）

1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗

32－Graves病甲亢性心脏病

［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕

热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl

（RIA法），T420.5μg/dl，TSH

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，

皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无

结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率

150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移

动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

（二）诊断依据

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：

心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑

治疗有效

2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍

向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断（5分）

1.继发甲亢

2.单纯性甲状腺肿

3.自主性高功能甲状腺腺瘤

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