病历书写中的常见问题专家讲座.pptxVIP

新旧要求对比及

病历书写中常见问题;江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版年及补充要求

江苏省卫生厅年度“门诊病历质量检验统计表”

江苏省卫生厅年度“住院病历质量检验统计表”

年卫生部《病历书写基本规范》（2月5日）

;概念;病历是？;病历作用;病历意义;临床医学家——张孝骞;新《病历书写基本规范》新在何处？;新《病历书写基本规范》新在何处？;新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视;;新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视;新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视;当前病历书写现实状况;实际与要求之间差距;病历书写标准;急诊留观病历;省厅第四版补充要求;;规范;医学术语不规范;医学术语不规范;规范：操作统计不规范;抢救用药统计不规范;用药不规范;患者年纪随意性;点评：;;;质量;;主诉与现病史;;遗漏体征;关于修正诊疗;;首次病程统计;;三级医师查房统计;主任医师查房;三级查房流于形式，不能反应医疗水平

;;案例——统计不及时;疑难病例讨论统计;抢救统计;抢救病人两种结果;;术前讨论统计;;;;需注意几个方面;;;;案例：;;学术论文不能作为临床用药标准;;;出院医嘱不能忽略;出院医嘱书写不详细;通知不周;日本;允许不推行书面知情同意手续有创检验、治疗项目;必须推行书面知情同意手续

有创检验、治疗项目;有创诊疗操作统计要求;