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放射性废物、废液清洁解控申请表
申请文号：
单位名称(盖章)：许可证编号：
单位名称(盖章)：
许可证编号：
通讯地址：
联系人：
电话/传真：
邮编:
附件： □1.辐射安全许可证复印件
2.放射性废物、废液符合清洁解控标准的技术证明文件原件
3.其他
清洁解控申请明细
序号
核素
产生日期 废物/废液
体积（L）
总活度（Bq）或
比活度（Bq/L,Bq/kg）
环保部门意见:
根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）的有关规定及你单位提交的技术证明文件：
□同意解控 □不同意解控（另附理由）
(盖章)
经办人
日期
填表说明：
本申请表一式二份。
放射性废物、废液请按包装分行填写。
如申请清单容量较多，可分页打印，并加盖单位公章。
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