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大学体弱学生认定表
以下是一份大学体弱学生认定表。
学生姓名:(请填写真实姓名)性别:年龄:班级:健康状况:
(请在相应格子内打V)
病史:[]有[]无
有无长期药物治疗史:[]有[]无
身体残疾:[]有[]无
慢性病:[]有[]无
精神病史:[]有[]无
身体素质测试:(请在相应格子内打/)
能力:[]良好[]差
耐力:[]良好[]差
柔韧性:[]良好[]差
速度:[]良好[]差
力量:[]良好[]差
生活习惯:
(请在相应格子内打V)
饮食习惯:[]良好[]差
睡眠习惯:[]良好[]差
运动习惯:[]良好[]差
抽烟、喝酒:[]从不[]偶尔[]经常家庭情况:
(请在相应格子内打V)
家庭年收入:[]低于当地平均[]与当地平均相当[]高于当地平均
家庭成员数量:[]少于三人[]三至五人[]五人以上
是否有经济困难:[]有[]无
是否有身体不适需要医疗支出:[]有[]无
备注:
以上内容如实填写,有助于帮助需要帮助的学生走出困境。请学生和家长如实填写,并交给学校有关部门进行审核认定。认定结果将由学校统一发布通知。如有问题,请联系学校相关工作人员。
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