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质量改进项目
降低住院病人压疮发生率PDCA
第1页
确定改进主题
监测项目：院内压疮发生率
（院内发生压疮数／评定高风险住院床日数×100%）
监测结果:年院内压疮发生率3.33%
问题叙述：院内压疮发生率高
降低住院病人压疮发生率PDCA
第2页
改进目标
住院病人压疮发生率降低至1.5%。
降低住院病人压疮发生率PDCA
第3页
成立CQI小组
部门
姓名
工作项目
护理部
陶利群、沈定玉
组织协调、确立相关制度、流程
伤口压疮小组
姚建琴
现况分析、制订改进方法
伤口压疮小组
倪卫燕、施佩红、吴彩芳等
搜集现况
临床科室
各科护士长
落实相关制度、流程
降低住院病人压疮发生率PDCA
第4页
原因分析
人员
方法
工具
环境
护士预见能力差
床垫质量差
压疮发生率高
知识缺乏
考评制度
不严谨
病人依从性差
减压床垫配置不够
局部减压
用具缺乏
预防办法落实不到位
护士慎独精神差
护士长监控不力
压疮预防
理念陈旧
压疮预防知识培训不够
临床科室未将压疮风险评定列为常规工作
压疮风险评定未落实
降低住院病人压疮发生率PDCA
第5页
Plan:计划
改进方案
a)建立压疮风险评定制度
b)制订压疮预防培训计划
c)修订皮肤质量考评标准
d)添置护理用具
时间：-1-1至-4-1
降低住院病人压疮发生率PDCA
第6页
Plan-质量改进计划时间表
项目日期
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
P
组成小组
…
—-
主题选定
…
—
现况把握
…
—
现况分析
…
—
对策确定
…
—
D
对策实施
…
—
…
—
C
效果确认
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
…
—
A
检讨及改进
…
—
降低住院病人压疮发生率PDCA
第7页
Do:实施
护理部组织协调、确立压疮风险评定制度
伤口小组负责制订压疮预防规范并对全院护
士进行压疮预防知识培训
科室护士长督促、检验压疮风险评定制度、
压疮预防办法落实
后勤保障部选购适当压疮预防护理用具
伤口小组进行监控、资料搜集并进行信息反
馈
降低住院病人压疮发生率PDCA
第8页
降低住院病人压疮发生率PDCA
第9页
制订各类表格式报表
降低住院病人压疮发生率PDCA
第10页
修订压疮预防与皮肤护理护理规范
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第11页
Check-检验压疮预防效果跟踪检验与指导
降低住院病人压疮发生率PDCA
第12页
Check：检验
院内取得性压疮发生率降低至0.81%
降低住院病人压疮发生率PDCA
第13页
Act：处理
标准化：制订《压疮风险评定流程》、《压疮预防流程》
降低住院病人压疮发生率PDCA
第14页
标准化
降低住院病人压疮发生率PDCA
第15页
连续监控
降低住院病人压疮发生率PDCA
第16页
检讨
年非高危病人院内压疮发生数23例
高龄（＞70岁）16例，占79.56%
肿瘤晚期病人占52.1%
降低住院病人压疮发生率PDCA
第17页
原因分析
人员
方法
工具
环境
非高危病人压疮发生率高
护士评定方法不正确
科室自我监控未落实
病人及家眷对压疮危害认识不足
非高危科室减压
床垫配置不够
隔离潮湿护
理用具缺乏
科室培训未落实
压疮危险评定未到达100%
Braden评定表对高龄、肿瘤晚期病人有误差
护士沟通能力差
压疮预防护理用具医保不支付
降低住院病人压疮发生率PDCA
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连续改进
修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评定高一级别危险水平。[1]
伤口小组修订压疮高危预报表。
科室护士长负责培训考评本科护士Braden评分，伤口小组关键组员进行抽查
伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评定率，抽查科室压疮评定率自我监控统计；护理部对未达标科室进行考评
伤口小组对上报压疮高危病人进行审核，检验评分正确性及预防办法落实情况
向后勤保障部申请适当压疮预防护理用具
[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出版社，
降低住院病人压疮发生率PDCA
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连续监控
（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）
降低住院病人压疮发生率PDCA
第20页
提
升
护
理
品
质
，
保
证
病
人
安
全
降低住院病人压疮发生率PDCA
第21页
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