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失眠严重程度调查问卷

1、姓名【填空题】

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2、入睡困难【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

3、醒后不能再睡【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

4、睡眠维持困难【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

5、早醒【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

6、对您目前的睡眠状况满意吗？【单选题】

○非常满意（0）

○满意（1）

○不太满意（2）

○不满意（3）

○非常不满意（4）

7、您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常生活和学习？【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

8、你的失眠问题影响了您的生活，你觉得在别人眼里你的失眠情况如何？【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

9、您对目前的睡眠状况的担心/痛苦程度如何？【单选题】

○无（0）

○轻度（1）

○中度（2）

○重度（3）

○极重度（4）

失眠严重程度结果解读：1.总分范围是0~322.0~8没有临床上显著的失眠症3.9~16轻度失眠4.17~24中度失眠5.25~32

10、对于本调查问卷您有什么意见和建议？【填空题】

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