核心制度精简版.docx

首诊负责制

（医教字-21）

病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。

复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

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三级查房制度

(医教字-40）１．科主任、主任（副主任）医师应有主治医师、经管住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周１

—２次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。新入院病人，主治医师48小时内、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录。病重患者主治医师24小时内、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录，危重患者主治医师当日、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录。２．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示记入病程记录中。

院领导以及职能部门科室负责人，应有计划（每两月一次）、有目的定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

查房的内容：

①科主任（副主任）、主任（副主任）医师查房（三级查房）：要求解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等；做出肯定性的指示，抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。决定向医务部申请全院会诊、院外会诊、转院等事宜。

②主治医生查房（二级查房）：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映；倾听病员的陈述；检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导，了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院问题。

③住院医师查房，每日至少两次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人应随时观察病情变化及时处理，

必要时可请上级医生临时检查病人。危重病人应及时填写二联病危通知单，一联交家属，一联留存病历中。休息日上午必须治病区检查所有分管病人。

4.实习医师原则上有住院医师带领查房，进修医师有主治医师带领查房，带教医师有责任对进修、实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确完成。

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疑难病例讨论

(医教字-72，病例讨论制度）

1、病员住院2周内未能确诊或诊断明确但治疗2周未能控制病情，病房应及时组织讨论，2周以上者应由科主任组织有关专业人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、经治医师应及时准备有关资料，明