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休克病人标准护理计划
常见护理问题包括:(1)组织灌注量改变;(2)气体交换受损;(3)体液不足;(4)心输出
量减少;(5)潜在并发症—皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变与微循环障碍有关
主要表现:
1烦躁不安,表情淡漠。
2血压下降,脉细弱。
3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。
4尿量减少。
护理目标
1神志清楚。
2四肢温暖、红润。
3尿量>30ml/h。
4生命体征平稳:脉搏<100次/分、血压>11/8kPa(80/60mmHg)、脉压>3.99kPa(30mmHg)。
护理措施
1理解病人焦虑不安情绪,态度要镇静、温和,忙而不乱。
2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°,以增加回心血量和减轻呼吸时的负
担。
3持续氧气吸人,一般为6-8L/min,以改善细胞缺氧,维持脏器功能。
4严密观察病情变化,设专人护理,并详细记录。主要监测项目如下:
(1)意识表情:能够反映中枢神经系统血液灌注情况,观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。
若病人由兴奋转为抑制,提示脑缺氧加重;若经治疗后神志清楚,示脑循环改善。
(2)皮肤色泽和肢端温度:皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况,若皮肤苍白、湿冷,提
示病情较重;若皮肤出现出血点或淤斑,提示进入DIC阶段;若四肢温暖、红润、干燥、表
示休克好转。
(3)脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱,为病情恶化的表现;
若脉搏逐渐增强、脉率转为正常,提示病情好转。
(4)血压与脉压:血压下降、脉压减小,示病情严重;血压回升或血压虽低,但脉搏有力、
脉压由小变大,提示病情好转。
(5)呼吸:观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则,说明病情恶化;呼
吸增至每分钟30次以上或降至8次以下,示病情危重。
(6)尿量:能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量,测定尿比重。若每小时尿量稳定
在30mL以上,提示休克好转。
(7)中心静脉压(CVP):它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血
压降低,CVP<0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足;CVP>1.47kPa(15cmH2O)时,则提示
心功能不全;CVP>1.96kPa(20cmH2O)时,提示有充血性心力衰竭。
(8)动脉血气:是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压(PaO2)正常值为
10-13..3kPa(75-100mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常值为5.33kPa(40mmHg)。严
密观察是否PaO2下降或PaCO2升高,警惕ARDS的发生。
5调整输液量和输液速度:
(1)快速建立两条静脉通路,一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压;另一条选表浅静
脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。
(2)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数,用药后随时记录。
(3)根据用药目的,正确执行医嘱,合理安排输液顺序。
(4)快速输液时,应注意有无咳红色泡沫样痰,防止肺水肿和心衰的发生。
(5)准确记录24小时出入水量,以调整输入量。
6使用血管活性药物的护理:
(1)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量,以保证用药的准确无误。
(2)均匀滴注血管活性药物,以维持血压稳定,禁忌滴速时快时慢,以至血压骤升骤降。
(3)扩血管药必须在血容量充足的前提下应用,以防血压骤降。
(4)若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少,不可再使用血管收缩剂来升压,以防引起急性肾
功能衰竭。
(5)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7注意保暖,如盖被、垫低温电热毯,但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张,加重休克。
重点评价:
1神志是否改善。
2血压、脉搏、脉压是否正常。
3四肢温度、皮肤色泽是否改善。
二、气体交换受损与微循环障碍;肺泡与微血管之间气体交换减少;疼痛;痰液粘稠;焦
虑有关
主要表现
1呼吸困难。
2血气分析值异常:PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。
3呼吸模式改变:浅快呼吸。
4紫绀。
护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。
3病人的血气分析值在正常范围内。
4病人的生命体征平稳。
5病人掌握有效咳嗽技巧。
护理措施
1保持室内一定温度(20-22℃)和温度(50-70%)。
2吸入氧气6-8L/min,若发展为成人呼吸窘迫征(ARDS),
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