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人身损害赔偿民事起诉状
（实用版）
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序言
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人身损害赔偿民事起诉状
第1篇、人身损害赔偿民事起诉状
原告：____，性别：____，____族，生于20XX年XX月XX日，
职业：____，住址：_____。联系电话：_____，系死者____母亲。
被告：____，性别：____，____族，生于20XX年XX月XX日，
职业：____，住址：_____。联系电话：____。
诉讼请求：
1、依法判令被告支付原告___之(子/女)____在___段___道路建
设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：____元、丧葬费：___元、医
疗费：___元、护理费：___元、伙食补助___元、营养费：___元、误
工费：___元、签定费：___元、被扶养人生活费：___元、被赡养人
生活费：___元、精神抚慰金___元等各项费用，共计____元；
2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。
事实及理由
20XX年XX月XX日上午___时许，原告之(子/女)____在____施
工时被巨石砸伤，被_____用____车送_____医院急救抢救，后被转
_____医院治疗。经_____人民医院诊断：原告为_____、____、____。
事故发生后，原告之子___与被告____在____司法所的主持下，
经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由____一次
性补偿____各种费用____元。但协议签定后，被告朱____只支付了
RMB____元
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