利尿剂的临床合理应用.pptx

利尿剂的临床合理应用;内容提要;利尿剂降压始于1948年，但因为汞利尿剂毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。1957年氯塞嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为主噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药品主力军之一，不论单用或与其它抗高血压药品联用，都有明确疗效。;几十年来国际大规模临床试验结果，深入确定了它在降压治疗中地位。欧美几个高血压处理标准委员会都提议无并发症高血压病人，以利尿剂为首选药品，直到最近美国JNC-VI次汇报（1997）仍主张无合并症高血压病人，以利尿剂及β受体阻断剂为一线药品。;多年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）上市，使利尿剂在高血压病治疗地位又有新提升，它特点是常见剂量仅表现为轻微利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药含有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不含有传统利尿剂造成代谢异常副作用，当前已在临床广泛应用。

;一.各种利尿剂特点;;分类;1.碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺

碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞

利尿作用弱、易产生耐受性

长久应用可引发“代酸”,可治疗“代碱”

可降低房水形成降眼压，缓解青光眼症状

可抑制脑组织及脉络丛中碳酸酐酶，降低脑脊液生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用;2.噻嗪类利尿剂

只影响肾脏稀释功效，不影响浓缩功效

利尿强度中等、持久，适于轻、中度充血性心力衰竭、老年人高血压（主张小剂量应用）

属“低限”利尿药，超出通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效应增加;在肾功不全肌酐Scr180umol/l或肾小球滤过率Ccr(GFR)30ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用

对尿酸排泄含有双向性

A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，降低其排泄，升高尿酸，引发痛风样症状

B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄;吲达帕胺;3.襻利尿剂

降低肾浓缩、稀释功效

利尿作用强大、快速、短暂，同等排钠量，其水分???除较大，适于中、重度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可降低慢性充血性心衰(CHF)病人肺充血和降低左室(LV)充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放

属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强;肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr5ml/min),普通均能保持其利尿效果,在肾病综合征(NS)或肾功效衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数

;襻利尿剂全部快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎全部心衰患者都存在不一样程度肾功受损，肾血流降低，近曲小管离子转运功效下降，肾小管排泌利剂量功效下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，抵达峰浓度时间延长，所以必须提升襻利尿剂剂量;布美他尼;能抑制前列腺素分解酶活性，使PGE2含量升高，从而含有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量降低，左室收缩压峰值(LVPSP)降低，有利于急性左心衰竭治疗

可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据;托拉塞米

高效，利尿效果是呋塞米2～4倍

长久有效，半衰期比呋塞米长，既含有噻嗪类利尿剂作用时间长特点，又含有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压长久治疗

口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同

对近曲小管碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。

极少出现“利尿抵抗”现象;含有抗醛固酮(ALD)作用，降低排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米1/3，极少出现低钾血症，对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无显著影响。对钙新陈代谢并无显著影响

托拉塞米不但减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制血栓素(TXA2)收缩血管作用;主要经肝脏代谢，肾功效不全者安全性较速尿高。肾功效衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在肾功效衰竭病人中肾去除率均降低，但托拉塞米总去除率无改变，故肾功效衰竭患者无蓄积

;4.保钾利尿剂

肾小球滤过率50ml/min长久应用ACEI者不单应用保钾利尿剂

;螺内酯

低效利尿，起效慢、作用久

可拮抗醛固酮作用1/10，利尿作用依赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多顽固性水肿

与噻嗪类、襻利尿剂适用降低K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质