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中国乡村医药

·药物与临床·

静脉药物配置心423例差错分析及改进措施

诸葛霞芳

【摘要】目的对医院静配中心错误情况进行分析，优化改进措施，减少静配环节出现的差错，提高用药的

准确性。方法对20186—11月医院静配中心423例配置差错案例进行分析，总结静配差错类型和环节，提出相应

的对策。结果静配差错类型中，数量错误（32.2%）最多，其次是品种错误（30.0%）；静配差错环节中，排药、

临时打包、长期打包环节位居前三，分别为24.3%、23.2%和20.1%。结论应优化整改静配工作流程，完善管理制

度，提升药师业务能力等来降低静配过程中出现的差错。

【关键词】静脉输液配置；差错类型；差错环节；原因分析

静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例

据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），

格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），

抗生素药物的配置。PIVAS可促进合理用药、减少输液药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其

反应、确保患者安全、减少药品浪、降低医疗成本。他环节2例（0.5%）。

然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗3差错原因分析

风险。为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相

3.1配置前审核医嘱至进仓环节差错

应防范措施，现归纳如下：

3.1.1审核不严谨，贴签易疏忽我们发现不合理医嘱存

1资料与方法在溶媒错误、用法用量错误，药物与溶媒错误混合可能

1.1一般资对我院20186—11月发生的423例PIVAS引起药物的结构发生变化，进而影响溶解度，易引起药

[1]

差错进行总结。差错数据统计主要来自于我院PIVAS负物不良反应。贴签主要是标明输液品种和规格，由于每

责人。天需贴签的数量较大，且工作内容单一重复，易疲劳而

1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇导致差错。

总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏3.1.2排药需谨慎，核对应细心根据统计数据，排药环

计错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差节差错率较高占比约24.3%，具体表现：发药数量的差错、

错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴药品品种的差错、同一药品不同规格差错等。核对环节差

签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打错，主要表现在对前面各个环节，包括贴签、排药出现的

包、药品归位、冲配等环节。差错没有及时发现，导致差错流入下一环节。

2结果3.1.3进仓扫描应及时进仓环节常见差错为漏计或作

废的输液医嘱没有及时准确检出。药师对输液进行扫描计

2.1差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误

时，由于输液量大，可能会存在漏扫描的现象，漏掉扫

127例（30.0%），规格错误66例（15