表格式护理文书书写基本规范课件.pptVIP

表格式护理文书书写基本规范（五）护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。（六）发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。（七）输血有记录（血型、血液成分、量）,要求记录在护理记录单上。表格式护理文书书写基本规范表格式护理文书书写基本规范表格式护理文书书写基本规范表格式护理文书书写基本规范主要内容包括1、基本概念2、护理文书书写的基本原则3、护理文书书写的基本要求4、表格式护理文书包括的主要内容5、体温单书写6、医嘱单书写7、护理记录单书写8、手术清点记录单书写表格式护理文书书写基本规范一、基本概念（一）何谓护理文书？ 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单等。表格式护理文书书写基本规范二、护理文书书写的基本原则（一）符合《中华人民共和国侵权责任法》、国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部下发的有关法律法规要求的原则。（二）符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。（三）符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。表格式护理文书书写基本规范（四）符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。（五）符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。（六）符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。表格式护理文书书写基本规范三、护理文书书写的基本要求（一）使用蓝黑墨水、碳素墨水。（二）眉栏项目填写完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。（三）应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。避免使用自编缩略语如：“地米”、“氢可”、“庆大”等。表格式护理文书书写基本规范（四）书写错误应在错字上双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）签名必须是本人手工签全名，不得模仿或代签名。（六）未注册护士不得单独签名,签名后应由注册护士审核后签,注册护士签在前,未注册护士签在后。（七）抢救病人执行口头医嘱时6小时内据实补记。表格式护理文书书写基本规范（八）护理文书应当使用中文（如胆囊癌，不能书写为胆囊Ca)，通用的外文缩写（无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文）。（九）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（十）护理文件不得编造和提前记录。（十一）护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。（十二）护理文件必须严格管理，保持其准确性、真实性、纳入病案管理。表格式护理文书书写基本规范（十三）护理文书是护理质量的客观体现，护理人员要加强病情观察、加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症，护士及时发现，正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。表格式护理文书书写基本规范四、表格式护理文书主要包括的内容1、体温单2、医嘱单（长期、临时）3、护理记录单4、手术清点记录单5、入院评估单、入院告知书、表格式护理文书书写基本规范五、体温单书写（一）楣栏填写内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录月。表格式护理文书书写基本规范（二）顶栏填写1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始用阿拉伯数字填写，直至出院。3、手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若14天内第二次手术，则将第1次作为分母。表格式护理文书书写基本规范（三）体温单40℃—42℃之间填写包括：患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃—42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格.(如果转入时间和转出时间间隔较短,那么我院统一为转出时间不写在三测单上只写转入时间)表格式护理文书书写基本规范（四）体温、脉搏、呼吸书写1、住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，并将测量结果绘制在相应时间格内。腋温37.1℃—38.5℃每日测4次(腋温37.1℃就是低热了)，腋温38.6