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医院感染管理工作质量考核评分标准

考核科室：感染科（100分）

被考核

科室

考核内容

扣分标准

全

院

各

临

床

科

室

（一）制度建设

查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人扣1分，院感培训连续2次不参加扣5分；无月培训扣2分，未建文档扣5分；文件、制度、规范等资料不全，缺一份扣1分；无月检查、季度分析和改进措施各扣2分；未进行健康教育扣2分，抽考医护，不能回答扣5分，不全扣2分。

1.建立科室医院感染管理小组。

2.科室医院感染管理小组职责明确。

3.科室有健全的医院感染管理制度

4.参加院感知识培训人数达90%，科室月培训一次，并有记录。

5.建立科室院感管理文档:医院相关部门发布的与院感相关的文件、制度、规

6.科室每月有院感质量检查，季度管理质量分析，有改进措施，有记录。

7．科室每月对患者进行健康教育指导，有记录。

8．现场抽考医护各二名考核院感相关制度，职责以及防护等内容。

（二）无菌原则

实地查看，一项不符要求扣3分。

1.治疗室、换药室分区合理，标识明显，物品清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器或包装处注明开启中时间，消毒液棉球现用现泡。

3.无菌挂物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用。

5.酒精、碘精（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开注时间，瓶盖严密。盛放消毒液的容器每周消毒更换2次；有名称、浓度、用途标记；碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次。

6.进入治疗室必须穿白大衣，戴工作帽，在治疗台前，处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

7.进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩、戴无菌手套。

8.一次物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

9.一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的无菌物品需入橱内或带盖容器中。

被考核

科室

考核内容

扣分标准

全

院

各

临

床

科

室

（三）消毒隔离

实地查看并检查记录，一项不符要求扣3分。

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

1.治疗室、换药室、监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁无尘，每周用95％酒精擦拭，有记录。

2.各消毒液液浓度符合要求，按时监测有记录。使用中消毒剂每日进行1次化学监测，每季度进行1次生物监测；使用中的灭菌剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日进行化学监测，每月生物监测1次，并有记录。

3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1—2次。

6.呼吸机、螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶、湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）保持清洁。备用湿化瓶消毒后干燥保存。

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用捂水槽及雾化罐放置。

9.吸痰时，一次性吸痰管，每次一管；胃管、导尿管按规定时间更换；尿袋、引流袋、负压吸引器每天更换1次。

10.冰箱清洁良好除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物。；

11.晨/晚间护理湿或扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。

12.按要求进行床单无终未消毒处理；不在病房走廊清点污被服。

13.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

14.各科室内空气、走廊、侯诊室空气、地面、物体表面每日消毒2次，有记录。

（四）标准防护

实地查看，提问。一项不符要求扣2分，提问回答不全扣1分，不能回答扣5分；抽查医护各一人洗手，不合要求扣5分。

1.工作人员了解标准防护的主要内容。

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。

3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法。

4.规范使用利器盒，一次性税器用后即用利器盒。

5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

被考核

科室

考核内容

扣分标准

全

院

各

临

床

科

室

（五）抗菌药物使用

查看病例、提问，一项不合要求扣3分，提问回答不全扣2分，抗生素不合理使用扣3分。

抗感染药物应用超50%每超1%扣1分，依次类推。

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征