安宁疗护舒适护理记录单.docx

安宁疗护舒适护理记录单

姓名：性别：年龄：床号：住院号：

服务项目及内容

已执行日期/时间及说明

未执行理由

签名

一、基本身体照顾：(请用红笔圈选适用病人的措施)

每日需开展的常规项目如下：

1.身体清洁：洗头、洗澡、会阴冲洗、导尿管护理、口腔护理

2.舒适护理：翻身、摆位、移位、抱病人上下床及轮椅，按摩、皮肤护

理、被动运动、穿脱衣服、冷热敷

3.身体治疗：注食、吸痰、0.45%盐水超声雾化吸入、换尿布、排痰

4.恶性肿瘤溃疡/压疮等伤口处理：

5.其他：

二、身体检查及评估：(请简要记录异常发现)

1.头、颈部检查及评估，发现：

2.胸腔、肺检查及评估，发现：

3.腹部检查及评估，发现：

4.背部检查及评估，发现：

5.四肢检查及评估，发现：

6.会阴部检查及评估，发现：

7.意识状态评估，发现：

8.其他：

三、症状评估及一般治疗护理、药物指导：(请简要记录评估、指导与疗护内容，依需求进一步使用相关表单)

1.疼痛：□初步与口持续疼痛评估表

2.吞咽困难：

3.食欲障碍：

4.口臭/口干/口腔溃疡：

5.头晕：

6.上腔静脏压迫症候群：

7.体温障碍/发烧：

8.打嗝：

9.恶心/呕吐：

10.呼吸困难：

11.咳嗽：

12.便秘/腹泻：

13.腹胀/腹水/肠梗阻：

14.里急后重：

15.大小便失禁：

16.尿潴留：

17.水肿/脱水：

18.淋巴水肿：

19.皮肤痒：

20.失眠/睡眠障碍：

21.意识混乱/谵妄：

22.乏力：

23.濒死症状：

24.出血：

25.电解质不平衡：

26.脊髓神经压迫：

27.焦虑/抑郁/麻木不仁：

28.愤怒：

29.其他：

四、心理疗护：(若需详细描述，请填写“安宁疗护心理社会需要评估

及照顾记录单”)

1.心理需要之评估与处理：如：疾病认知与适应困难、情绪困扰、自杀意图、预期性哀伤、死亡议题等

2.倾听及陪伴病人，使病人感受被了解，被接受

3.协助病人与家属之间互动与沟通

4.了解病人与家属的余生期待，医疗抉择，并协助其完成

5.协助处理未了心愿

6.协助安排后事

7.引导病人作“松弛治疗”、“想象治疗”、“游戏治疗”、“芳香治疗”、“艺

术治疗”、“五行音乐治疗”等8.DNR的签署

9.其他：

五、灵性疗护：(若需详细描述，请填写“安宁疗护灵性需要评估及辅导记录单”)

1.引导病人作“缅怀治疗”及“意义治疗”:引导对生命意义与价值的肯定

2.协助病人与家人亲友的“四道人生”:道谢、道歉、道爱、道别

3.天、人、物、我、关系的修复与连结

4.宗教咨询：对死后的世界不畏惧、信仰的加深、存在性孤独与隔绝感的缓解、宗教仪式的实行

5.其他：

六、病人社会层面及家属的疗护：(若需详细描述，请填写“安宁疗护心理社会需要评估及照顾记录单”)

1.经济问题评估及转介

2.家中其他需要照顾者(如小孩、老人)之安排及转介

3.协助家属与医院、学校(若病人为学生)、工作场所(若病人仍在工作)之间的联系及协调

4.家属身体症状与情绪问题的评估及咨询

5.家属与病人之间、家属与家属之间意见不同与沟通出现问题之协调

6.解答家属各种问题

7.倾听及陪伴家属，使其感到被了解，被接受

8.协助原团队与家属召开家庭会议

9.高危险伤恸家属的评估及伤恸辅导转介

10.其他：

七、濒死症状评估、死亡准备及遗体护理：(请同时填写安宁疗护善终准备记录单)

1.向原照护团队及家属教授与示范“濒死症状评估”与“遗体护理”

2.死亡准备及家属丧葬事宜之咨询商议

3.其他：

八、共照与原照护团队、居家与家庭医生团队的共同合作与讨论

1.医疗方针的伦理思辨：如：管路置入、营养与水分、药物与检查之取

舍、末期镇定药物的种类与剂量等

2.后续照护转介：出院准备、转专科病房、转居家安宁等

3.其他：

备注：本表为必填表单，请简要具体记录本次访视之评估及照护内容，若有进一步之问题评估，请依专项表单详细描述与记录，另前述表单皆可连续使用。