临终关怀手册.docxVIP

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医院患者姓名： 年月

医院

患者姓名：

年月日至年月日

医院

安宁病房安宁护理首页

姓名性别出生时间年月日

年龄婚姻职业民族国籍

身份证号码

出生地省(市)县(区)

户籍居住地市区街道路号室

工作单位

联系人姓名

联系地址

与患者关系

联系人电话(手机):

入院日期年月死亡日期年月日

共住院天住院费用总计

其中：床位费：元：药品费：元

护理费：元；治疗费：元入院诊断

死亡诊断

死亡小结

安宁病房协议书

患者/家属(监护人)与患者关系您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意：

一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病患的身心痛苦，并提高病患的生存质量。

二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供病患及家属所需要的照顾。

三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃：

□胸外心脏按压

□强新药物

□呼吸兴奋剂

□静脉补液

□升血压药物

四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：

1.患者知道：口诊断口病情严重程度：口是口否

2.患者接受临终关怀安宁护理模式□3.家属接受临终关怀安宁护理模式□

4.在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。

五、作为安宁护理病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。

六、在患者住院期间，由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须合作。

患者/监护人/签字：联系电话/手机：

医生/护士：

身份证号码：联系地址：

年月日

安宁护理计划书

一、基本情况

1.姓名性别年龄籍贯民族2.文化程度

①文盲②小学③初中④高中、中专⑤大专以上3.职业

①工人②机关干部③教师、技术人员④医务人员⑤商业人员⑥其他4.婚姻

5.①夫妻关系和谐②夫妻关系不和谐③丧偶④离婚⑤未婚

5.月收入

①少于500元②500—900元③900元以上6.医疗费用来源

①医保②全额报销③老人自费④子女亲戚支出⑤社会统筹7.子女情况

①无子女②一个③两个或两个以上8.宗教信仰情况

①无②基督教③天主教④佛教⑤道教⑥伊斯兰教9.患者居住情况

①独居②两老独居③两代同堂④三代同堂⑤其他二、疾病情况

1.疾病主要诊断病程年月2.诊断医院

3.入院方式

①担架②轮椅③步入④扶人4.过敏史

①无②有药物食物5简单病史

三、护理检查

1.生命体征①T②P③R④Bp

2.意识状态①清醒②模糊③嗜睡④昏迷

3.皮肤黏膜

A.颜色①正常②潮红③苍白