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国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容（参考）

2023年12月

评审组

检查科室

检杳内容

医疗管理组1

麻醉科手术室

.提问麻醉医师的职责

.查看术前访视、三方核查

.术中冰冻申请程序，是否在30分钟内出结果

.术前小结、术前讨论、授权委托书、麻醉同意书

.手术中用药情况、利器回收及残余药液如何回收

.查看麻醉剂使用及登记表、麻醉记录

.术前谈话是由谁来做

.查看麻醉苏醒室工作情况及记录单、排班表

.查看标本室

.访谈术前患者，查看手术患者接送本

关节外科

.电梯间厕所改造施工处

.查看病历（术前讨论、术前评估、手术医嘱、术后病程、VTE评估预防情况、疼痛评分）查看归档病历

.出院随访情况、术后康复如何做

.非计划二次手术

.四级手术医师的权限审批记录

.术者的手术权限

.科室质控工作记录

.新技术情况

医务科质控部

.医疗技术委员会组织架构

.新技术准入

.非计划二次手术（上报、审批流程）

医疗管理组2

门诊手术室

L主要病种、有无全麻手术；

.楼梯窗是否能打开，门诊和住院手术间数？

.腔镜是否有无痛手术？

.手术室布局；

.要求查看无痛手术记录；

.查看消防栓；

.查看门诊手术（HiS系统）记录,是否能电子签名认证；

.电子病历为几级？

.病历归档以什么为主？（纸质版和电子版），纸质版要查看信息安全方面资料。

.查看宫腔镜手术门诊病历、手术记录、麻醉记录。

.询问手术后恢复地点、知情同意签字，询问为纸质版或电子版？

超声科

.查看超声室分布？询问多少台机子？每日工作量？介入病种？医生资质？（介入医生）；

.查看超声介入室；应急药品；最近除颤仪在哪？有无儿童介入？

.现场观看介入操作，介入有无全麻？查看介入流程。

.操作记录（询问）

.查看HlS操作记录，门诊操作/手术知情同意书，操作界面是否能看到门诊病历？

.操作记录是否打印或保存为电子病历？

.口服抗凝药或高血压病人操作前是否有要求？

对禁忌症的把握体现？

.查看科室质控本、疑难病例讨论、危急值管理本、技术操作管理本。

.危急值负责人。

.科室管理制度

.提问危急值的处理上报流程，医院危急值制度

.介入医生资质，再授权需多长时间？

.科室门诊规范、操作流程、工作计划、医院管理要求

.质控记录本

.疑难病例讨论

信息科

.信息科电子签名覆盖率？

.电子签名登录方式

.信息系统的安全构架、措施有哪些？

.信息部门面临的最大安全问题、风险是什么？

评审组

检查科室

检杳内容

.针对网络安全是否均有应急预案？

.应急演练记录？照片

.自助机归哪个部门管理？

.晚上自助机出现故障怎么处理？

.近几年有无出现系统故障？

.信息网络重点保障哪些科室？

.网络安全登记为几级？

门诊办

查看年度工作计划、门诊管理通报记录、门诊考核标准

急诊科

.查看急诊检测仪器

.血气分析仪等仪器操作人员是否授权

.科室负责仪器质控的人员是谁？

.科室检测发现危急值上报流程？

.血气分析仪仪器质控数据谁负责管理？

.日常血糖仪、血气分析仪质控上报给哪个部分？

.查看质控记录（急诊专业质控指标）

药物临床试验中心

.查看临床药物试验机构病案系统。

.查看1份筛选期病历。

.查看有无抢救设备。

.了解目前中心开展的试验项目，

有无肿瘤1期药物试验

临床专业组

肿病科

L查看运行病历：

PS评分的记录。

TNM的分期。

病历是否体现三级医师查房制度。肿瘤患者MDT记录。

.访谈了解：

我院是否可以完成基因检测。

是否有科室临床药师指导。

日间输注病房有无专人负责。

.查看相关资料

查看危急值记录表

查看疑难、死亡病例讨论记录本

放疗科

L查看运行病历。

.查看交班本、疑难及死亡病例讨论记录本。

.访谈了解医疗小组情况，能否体现三级医师制度。

.查看患者运行医嘱。

.查看知情同意签署情况

临床心理科

.工作环境，诊室设置

.目前开展工作业务

.人员构成比，是否有扩大人员计划

.门诊量，会诊量

心理测评室

.心理测评室环境

.心理治疗收费

.如何保障社会心理咨询风险

精神卫生组

心理治疗室

L会诊开展

.社会心理服务机构开展形式

.心理治疗室设置

.检查心理治疗单

心理门诊

.精神科医生人身安全问题

.心理治疗收费

.是否配备护理人员

.绩效考核

.是否对绩效收入满意

.是否有重性精神病上报？

.有无夜间会诊

.扩大门诊同时，如何注重医疗质量和人员培训

护理管理组

手术室

.手术室基本情况（手术间、人力配置、手术量、手术级别占比）；

.手术室如何落实手术安全？

.术前术后访视；

.手术室专科制度；

评审组

检查科室

检杳内容

5.手术室不良事件上报情况；

6.专科指标。

神经内科

L病区基本情况（人力、床位数、每日输液量、高年资护士数及工作职责）；

.以48床患者为例，责任护士汇报病历；

.护理疑