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新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表

体检日期：年月日

姓名

性别

年龄

贴一寸

彩照处

(体检机构盖章)

身份证号码

从事工种

本工种工龄

工作单位

联系电话

既往病史

五

官

科

眼

裸眼视力

左：

矫正视力

左：

矫正度数：

医师意见（签章）：

右：

右：

矫正度数：

其他眼病

辨色力

耳

听力

左：(米)

其他耳疾

右：(米)

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

外科

身长

(厘米)

体重(千克)

皮肤

医师意见（签章）：

头颈

脊椎

四肢

关节

平趾足

内科

血压毫米汞柱

心率（次/分）

医师意见（签章）：

神经及精神

肝

脾

胸部放射线检查

医师签章：

心电图检查

医师签章：

体检结论

体检单位(盖章)：

年月日

本人声明

本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。

签名：

年月日

特种作业人员体检说明

1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；

2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；

3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；

4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；

5.从事登高架设人员无高血压；

6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；

7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。

注：要求在县级以上医院进行体检。