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登记证编码：

社会保险登记表

单位社会保险编号：

缴费单位名称（盖章）：

组织机构统一代码：

缴费单位专管员姓名：

社会保险事业管理机构名称：

申请日期年月日

阜康市社会保险事业管理局

1

参保单位社会保险登记表

缴费单位名称电话

单位地址邮编

执照种类

工商登记执照号码

执照信息

发照日期

（企业、工商户）

有效期限

批准单位

批准成立

信息批准日期

（行政、事业单位）

批准文号

姓名

法定代表人或

责任人公民身份证号码

电话

姓名

缴费单位专管员所在部门

电话

单位性质隶属关系

经济类型

行业类别

组织机构代码

主管部门或总机构

开户银行与行号

开户名

银行基本帐号发薪日期

单位传真

单位电子邮件地址

2

参加险种参加日期

养老保险年月日

工伤保险年月日

参加险种生育保险年月日

失业保险年月日

及日期

基本医疗保险年月日

大额医疗救助年月日

公务员医疗补助年月日

负责人名称地址

所属分支

机构信息

备注