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济南市概念验证中心认定申报书
中心名称：_____________________________
申报单位：（盖章）
联系人及电话：_________________________
推荐单位:（盖章）
填报日期：_____________________________
济南市科学技术局
二C）二三年
一、基本情况
概念验证中心名
（+XXXX+
济南市概念给证中心）
称
概念验证中心地
址
建设单位名称
建设单位地址
口新一代信息技术□生物医药
口节能与新能源汽车口高端数控机床与机器人
口集成电路口新能源装备
产业领域建设时间年月
口工业互联网口精品钢
□人工智能口新材料
口其他____________
口高等院校□科研机构口联合企业、新型研发机构、产业园区
建设单位情况
概念验证中心财务收支是否独立核算口是□否
单位类型口企业□新型研发机构口其他
联合单位情况
（没有联合参与单位名称
单位此项不填）
单位地址
姓名职务/职称
学历/学位专业
概念验证中心运
营负责人
联系方式
与建设单位关系□全职人员□签订工作协议相关人员
概念验证中心联
姓名联系电话
系人
近两年是否有环
口无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）
保处罚记录
近两年是否有生
□无口有（何时发生何事故，损失情况如何）
产安全责任事故
科技创
国家级平台名称批准时间
新平台
情况创新平台
平台名称批准时间
省级创新平台
行业资质（与概
念验证相关行业
资
质）
概念验证中心场
口租用口自有面积（平方米）
地性质
安全、环保等情况说明（是否具备必需的安全、环保设施设备及制度条件，是否符合国家、山东省、济
南市安全环保等要求，近两年内是否有发生重大安全、质量事故或严重环境违法行为,生产环境和工艺
流程软硬件是否符合国家和省相关标准要求，200字以内）
二、人员情况
概念验高级职称中级职称初级职称
证中心人数人数
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