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核发第二代
《中华人民共和国残疾人证》
残疾评定专用表
中国残疾人联合会统一表式
山西省残疾人联合会印制
中华人民共和国残疾评定表
贴照片处
(2寸彩色近照)
申请人姓名申请人身份证
残疾
残疾等级致残主要原因(不超过两项)
类别
1。1。一级1。遗传、先天异常或发育障碍5。角膜病9。弱视13。原因不明
视2.二级2。白内障6.视神经病变10.外伤
力3.三级3。青光眼7。视网膜、色素膜病变11.中毒
残4。四级4.沙眼8.屈光不正12。其他
疾矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
1.一级1.遗传5。全身性疾病9。新生儿窒息13.噪声和
2。2.二级2。母孕期病毒感染6。中耳炎10。高胆红素血症爆震
3。三级3.传染性疾病7.老年性耳聋11。药物中毒14。其他
听4.四级4。自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害15.原因不明
测试耳0。51。02.04。0kHz平均听力损失:
力
1。90dBHL2。80dBHL3.60dBHL
右耳dBHL
4。40dBHL5.待诊
残
伴随言语能力情况:
左耳dBHL
疾1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
本底噪音:dB(A)3。听觉言语交流障碍4。有一定的听觉言语功能
3.1。唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
1。一级2。脑性瘫痪8。脑出血14。多发性硬化20。CO中毒
言2。二级3.新生儿病理性黄疸9。脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他
3。三级4。早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16。脑外伤22。原因不明
语4。四级5。腭裂11。喉、舌疾病术后17。产伤
6。智力低下12。听力障碍18。孤独症
残障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞
疾6.
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