残疾评定表【范本模板】.pdfVIP

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核发第二代

《中华人民共和国残疾人证》

残疾评定专用表

中国残疾人联合会统一表式

山西省残疾人联合会印制

中华人民共和国残疾评定表

贴照片处

(2寸彩色近照)

申请人姓名申请人身份证

残疾

残疾等级致残主要原因(不超过两项)

类别

1。1。一级1。遗传、先天异常或发育障碍5。角膜病9。弱视13。原因不明

视2.二级2。白内障6.视神经病变10.外伤

力3.三级3。青光眼7。视网膜、色素膜病变11.中毒

残4。四级4.沙眼8.屈光不正12。其他

疾矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼

1.一级1.遗传5。全身性疾病9。新生儿窒息13.噪声和

2。2.二级2。母孕期病毒感染6。中耳炎10。高胆红素血症爆震

3。三级3.传染性疾病7.老年性耳聋11。药物中毒14。其他

听4.四级4。自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害15.原因不明

测试耳0。51。02.04。0kHz平均听力损失:

1。90dBHL2。80dBHL3.60dBHL

右耳dBHL

4。40dBHL5.待诊

伴随言语能力情况:

左耳dBHL

疾1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能

本底噪音:dB(A)3。听觉言语交流障碍4。有一定的听觉言语功能

3.1。唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫

1。一级2。脑性瘫痪8。脑出血14。多发性硬化20。CO中毒

言2。二级3.新生儿病理性黄疸9。脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他

3。三级4。早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16。脑外伤22。原因不明

语4。四级5。腭裂11。喉、舌疾病术后17。产伤

6。智力低下12。听力障碍18。孤独症

残障碍类别:

1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞

疾6.

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