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ICU个案追踪护理查房知识知多少

ICU是救治高危患者的关键场所，收治的患者病情危重，且处于动态化变更中，是

一个高风险的科室，护理人员工作实施成效与患者恢复成效密切相关。因此了解相关的ICU

个案追踪护理查房知识，提升护理人员工作实施成效非常重要。

1ICU个案追踪护理查房知识

1.1护理查房主体

ICU个案追踪护理查房，通常由副主任护师以上或护士长作为主要查房者，

每月查房1～2次。如果遇到疑难、危重病例，可以增加查房的次数。查房时间

一般在30—40分钟左右。

1.2查房病例选择

相关病例主要由责任护士负责提供。选择病例时，应选择专科危重、疑难或

者少见的病例作为查房对象。护士长在参与查房的过程中，应提前合理安排时间，

通知相关参与的查房人员。同时还应告知病人具体的查房内容等，从中了解一些

病史知识。提前做好上述查房准备，还有时间查阅相关的资料，便于后续进行讨

论。

1.3查房程序

（1）报告病史。由责任护士报告病人的基本情况信息，相关的病史信息，

除此之外，还包括护理诊断信息，采取的一些护理措施，最终起到的护理效果等，

最后。还需要指出当前面临的护理难点与健康问题。

（2）查体与查病历。在查房的过程中，查房人员还需要与病人进行沟通交

流，做一些补充性的询问，完成护理查体工作，从而分析责任护士对病人体征情

况是否判断准确，护理问题是否属实，护理措施是否合理有效，还能够从中了解

宣教是否到位，病人对护士是否满意。在检查病历的过程中，主要检查护理病历

记录是否及时、完善，记录的信息是否准确。在发现记录的问题后，及时进行纠

正，完善病历书写内容。

（3）查房内容及要点。查房者还需要结合实际情况，围绕病人实际病情，

完成护理要点方法示范和讲解。

（4）总结与评价。针对病人实施护理措施进行总结性评价。在评价的过程

中，除了对护理效果给予必要的肯定，起到鼓励作用，还应提出其中存在的问题，

纠正一些错误的护理方法，讲解病人所患疾病最新研究进展以及开展的一些新的

护理技术等。

2.1ICU个案追踪护理查房案例分析

2.1个案病例情况

患者刘某某，男，75岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘10天”，由门诊

拟中医进行诊断，诊断结果为：喘病证型，痰热蕴肺。西医诊断结果为：肺部感

染，Ⅱ型呼吸衰竭。直肠癌根治术后，于7月10日下午13:30收治入院。

患者在10天前，因为吹风受凉，出现了咳嗽症状，症状较轻，伴有少量的

黄色黏痰，没有引起重视。当月30日，因为“头昏”“下肢乏力”，入住脑血

管科。在入院当晚，出现了严重的胸闷气喘症状，查血气显示，存在代谢性酸中

毒合并呼吸性酸中毒。通过胸部CT检查显示，双下肺出现感染症状，两侧胸腔

存在积液，胸膜增厚，考虑Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全。因此建立了人工气道，

并采用呼吸机帮助患者呼吸。呼吸机采用了BIPAP模式，f20次/分，

Pc:14cmHO,Ps:14cmHO，FIO:45%，潮气量400ml左右。患者无呕吐。尿量35—

222

85ml/h，没有进行排气，强心、利尿等治疗。经过上述治疗，患者胸闷气喘情况

改善，但后续出现了发热现象。量测体温，呈波动现象，波动范围在36.5-

38.9℃。患者伴有咳嗽症状，从气道内吸出大量黏痰，痰液呈砖红色。通过痰培

养，发现为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头孢吡抗感染。患者的体温

有所下降，但血象仍居高不下。为了加大治疗力度，转入ICU。

2.2入院情况

（1）入院时，患者神志清醒，气喘插管呼吸机，不时咳嗽，在气道内，吸

出大量砖红色黏痰。患者伴有气喘症状，胸闷不明显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹

胀，保留尿管，尿量正常，大便可以自行解决，夜晚失眠。

2.3既往史

患者平日身体健康状况较差，否认有高血压、糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全

病史。在3年前，曾因直肠癌，部分直肠被摘除，在腹部，遗留有14cm大小的

手术伤疤。患者有慢性支气管炎病史，没有经过系统的治疗，预防接种史随当地

进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史与食物过敏史。

2.4查体

（1）基本情况。患者体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸26次/分，血压

132/50mmHg。两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺