教师资格证专用体检表.docx

湖北省申请认定教师资格人员体检表

姓 名文化程度

出生

性别

日期

民族 职业

年月日二寸免

婚否

既往病史现住址

省 市 冠

籍贯

县 近

照

（骑缝章）

裸眼视力

裸眼

视力

右

左

矫正

视力

右

左

其它

色觉

彩色图案

及编码

眼

医师意见

五

官 耳

科

鼻

颜面部

眼病

听 右 米

力 左 米嗅觉

检查 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

耳疾

鼻及鼻窦疾病咽喉

口腔 唇腭其它

身高

cm 体重

门齿 口吃

kg 皮肤

签字：

医师意见

淋巴 甲状腺

外

四肢

科

关节

其它

脊柱

平跖足

签字：

血压

发育及营养

mmHg 脉搏 次/分 医师意见

状况神经及精神

内肺及

科呼吸道心脏及血管

肝

腹部器官

腹

其它 签字：

医师意见

胸部放射线检查

签字：

化验检查 附化验单据

负责医师

检查结论

（盖章） 签字：

备注

体检日期 年 月 日