病案首页填报质量规范.pptVIP

其它填报其它填报

费用信息填报

代码1：城镇职工基本医疗保险；代码2：城镇居民基本医疗保险；代码3：新型农村合作医疗；代码5：贫困救助；代码5：商业医疗保险；代码6：全公费；代码7：全自费；代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工保险等）代码9：其他。注意主要诊断只能有一个对于有多个出院诊断的病人，主要诊断选择遵从的原则：应选择对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由或住院的目的。该理由可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常所见，也可以是其他影响健康状况的因素。有：对应本出院诊断在入院时已经明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前通过钼靶、针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，术后经病理细胞学诊断为“”乳腺癌”。无：在住院期间新发生的，本出院诊断在入院时明确没有。例如：某患者手术后发生手术后伤口裂开某患者出院围手术期心肌梗死诊断性操作：以明确疾病诊断为目的的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。操作要求：写全主要手术及操作优先填写（不分日期先后顺序）。其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期先后顺序逐一填写。风险最大、难度最高、花费最多案例案例案例主诊选择错其他诊断漏案例其他诊断漏填手术后切口感染案例主要手术选择错误另编码漏主诊选择更为特异的临床表现案例治疗性操作漏填

花果医院住院病历首页质量评分标准表科室：患者姓名：病案号：管床医师：检查项目评分项分值扣分扣分原因患者基本信息（15分）病案号1姓名2性别2新生儿入院体重（出生体重）2医疗付费方式2出生日期1年龄（新生儿）1健康卡号、患者出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口住址及邮编、工作单位及住址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码0.5分/项，减至3分为止住院过程信息（14分）入院途径1入院时间1入院科别1入院病房1转科科别1出院时间1出院科别1出院病房1实际住院天数1离院方式2是否有31天内再住院计划2诊疗信息（45分）门（急）诊诊断（疾病编码）1入院诊断（疾病编码）1入院时情况1入院后确诊时间1出院主要诊断5主要诊断编码5其它诊断1分/项，减至2分为止其它诊断编码1分/项，减至2分为止主要手术或操作名称3主要手术或操作编码3入院病情1出院情况1损伤、中毒的外部原因（编码）2颅脑损伤患者昏迷时间1呼吸机使用时间1诊断符合情况2手术及操作日期2麻醉方式1切口愈合等级1手术级别1病理号、病理诊断2分、过敏原、过敏药物名称、乙肝梅毒史、抢救次数、抢救成功次数、最高诊断依据、分化程度、尸检记录、1分/项，减至4分为止科主任、主任医师、主治医师、住院医师、责任护士、编码员、病案质量、质控医师、质控护士、质控日期、手术者、第一助手、麻醉医师1分/项，减至4分为止患者安全（6分）进入ICU是/否1退出ICU是/否1血型及RH标识1输血反应2护理天数1改进措施：1、加大科主任、住院总对病历质量的控制力度，严格把关，出科病历争取甲级病案率能达到90%。2、组织科室认真学习病历书写基本规范，从基础抓起，对病历中出现的问题要深刻的反思并进行持续改进。3、职能科室要加大对病历书写的培训和督查，对存在问题较多的科室要求其对自身出科病历进行整改，对病历质量太差的科室要进行质控和相应的罚款以提高科室重视程度，对书写较好的科室进行相应的奖励，真正做到奖罚分明。病案首页填报质量规范ONTENTC病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等形式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。什么是病案首页？作用作用医院重点专科评审DRGs绩效评价和付费。