3、杨志云——丰台区医养结合模式探讨.pptx

丰台区老年人健康管理医养结合模式探讨

北京市丰台区社区卫生服务管理中心

2017年3月19日

《北京市居家养老服务条例》

•二、工作模式

•三、具体做法

•四、初步成效

•五、几点体会

•一、基本情况

•四、初步成效

•五、几点体会

•二、工作模式

工作模式

打造家庭医生团队品牌

建立社区卫生服务团队261个，签约65岁及以上老年人约19.4万人，每年上门服务1万余人次。

建立监督评价机制，引入第三

方机构，形成医疗、养老专业

力量和社区居委会、居民代表、

老年患者及其他社会力量参与

的家庭医生签约服务的评价监

督机制

建立家庭医生上门服务奖励措施，按照治疗型、康复型、舒缓型三种类型每人每年2400元、2400元、4800元的标准，对家庭医生上门服务给予补贴，每年财政投入800万元

充实基层卫生服务力量，调整、整合医疗卫生系统400个编制支持社区卫生服务机构，支持社区卫生服务机构招聘符合要求的专业人员开展家庭上门服务

研究探索建立家庭医生上门服务保险政策，增强风险防范和服务

保障能力

制定家庭医生上门医疗护理项目和服务规范，为老年人家庭提供分片包户签约服务

将家庭医生签约率作为绩效考核重点，在奖励性绩效工资分配上增加权重

•五、几点体会

具体做法

明确工作原则

确定服务对象及服务类型

严格规范管理

为社区居家老年

人提供以人为本、方便、快捷的家庭卫生服务

明确工作原则

（二）

明确主要任务

家庭条件下的

护理照护和指导

个体化的健康指导

宣传预防保健知识

家庭条件下的

基本诊疗及护理服务

疾病晚期患者

提供舒缓性照顾指导

取得成效

计划生育

失能特殊困难家庭

部分失能

重病

确定服务对象

诊断明确，需要在家

庭进行治疗及疾病相

关护理的患者

确定服务类型

舒缓照顾型

康复型

治疗型

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预约服务

患者戒家庭提出申请

机构进行可行性评估

建立卫生服务关系

完善信息

填写病历

规范工作流程

签订三方协议书

3

2

规范工作流程

治疗及护理评估制定巡视计划生活、心理护理

家庭卫生服务开展

制定诊疗计划书写诊疗记录

执行医嘱

•病情出现变化；

•技术及设备条件限制；

•治疗型患者病情加重；

•对转回社区的患者，根据病

情需要再次评估后可继续在家庭接受相关服务

转诊

病历归入健康档案一幵保存

出现下列情况：患者经治疗病情稳定

患者戒家属要求撤消

患者戒家属丌能继续配合治疗

患者搬离本辖区

书写服务小结、交待注意事项

撤消服务

健康指导

医护人员具备执业资格社区卫生机构定期进行

通过社区岗位培训工作质量检查

医疗纠纷由第三方协调处

理或通过司法程序处理

居（村）委会不

社区卫生机构协同开展

定期接受上级

监督不指导

严格规范管理

•二、工作模式

•三、具体做法

•一、基本情况

•五、几点体会

•四、初步成效

在7个基层社区卫生服务中心已经先期开展了试点；

为辖区内高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊困难家庭等行动不便并确有需要的老年人提供家庭卫生服务；

已经与220名符合条件的老年人签订《社区居家老年人家庭卫生服务协议书》，上门评估及医疗服务

1230人次，投入医务人员1920人次。

治疗项目

肌肉注射、管道护理、伤口护理、中医药服务

其他服务

综合评估、用药指导、康复指导、健康教育、心理咨询、健康管理

开展社区居家老年人家庭卫生上门服务，切实解决了高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊困难家庭等行劢丌便戒确有困难的老年人的基本就医需求，有效提升了老年人的生活质量，明显减轻了老人家属的负担，得到了老人及老人家属的一致欢迎和讣可。

满足了老年人的迫切需求

通过护理人员的与业指导，患者及家属提高了家庭医疗护理技能，能更规范、合理的针对相应疾病及病情变化做出正确的处理，包括更规范、准确的测量血压、血糖，掌握翻身拍背的周期、频率、力度等均受到更与业的培训，有效保障了老年人的基本生活得到更好的照料。

提升了家属的照料技能

将医疗服务送至有需要的老人家中，为患者实现了治疗、追踪、随访、康复的“一条龙”服务，在患者遇到突发