2024心理咨询知情同意书.docx

合同编号：__________

甲方（心理咨询师）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

职业：心理咨询师

执业地点：__________

联系电话：__________

乙方（咨询者）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

住址：__________

鉴于甲乙双方自愿达成心理咨询服务关系，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。

第一条咨询服务内容

1.1甲方作为心理咨询师，为乙方提供专业的心理咨询服务，包括但不限于心理评估、心理咨询、心理治疗等。

1.2乙方自愿接受甲方的心理咨询服务，并承诺如实陈述自己的心理状况、问题及需求。

第二条保密原则

2.1甲方承诺在心理咨询过程中严格遵守保密原则，不得向任何第三方透露乙方的个人信息及咨询内容，法律法规另有规定的除外。

2.2乙方也应遵守保密原则，不得向任何第三方透露咨询过程中的相关信息，以免影响咨询效果。

第三条咨询服务期限

3.1本知情同意书自双方签字之日起生效，有效期为____年，自生效之日起计算。

3.2有效期内，甲方应按照约定的时间和方式为乙方提供咨询服务。

3.3如双方同意延长咨询服务期限，应签订书面协议予以确认。

第四条费用及支付方式

4.1乙方向甲方支付咨询服务费共计人民币____元（大写：____________________元整）。

4.2乙方同意按照约定的方式和时间支付咨询服务费。

4.3费用支付后，甲方开具正规发票。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本知情同意书的规定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2甲方未按约定时间、方式提供咨询服务的，乙方有权要求甲方退还部分或全部费用。

5.3乙方未按约定时间支付费用或提前终止咨询服务的，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为未支付费用总额的20%。

第六条争议解决

6.1双方在履行本知情同意书过程中发生纠纷的，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本知情同意书一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本知情同意书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（心理咨询师）：__________

乙方（咨询者）：__________

签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方权利和义务

（1）在咨询过程中，遵守职业道德和保密原则，尊重乙方的隐私权和个人权益。

（2）根据乙方的需求和心理状况，制定合适的咨询计划和方案。

（3）及时与乙方沟通，了解乙方的问题和需求，为乙方提供针对性的咨询服务。

（4）在咨询结束后，对乙方的问题进行跟进，确保咨询效果的持续性。

1.2甲方主导下的特殊条款

1.2.1甲方有权在咨询过程中对乙方进行心理评估，以便更准确地了解乙方的心理状况和需求。

1.2.2甲方有权根据乙方的心理状况和需求，调整咨询计划和方案。

1.2.3甲方在未经乙方同意的情况下，不得泄露乙方的个人信息及咨询内容给任何第三方。

1.2.4甲方在咨询过程中，应遵守国家法律法规，不得利用乙方的信任和依赖进行不正当行为。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方权利和义务

（1）如实陈述自己的心理状况、问题及需求，以便甲方为其提供针对性的咨询服务。

（2）遵守预约时间，如有特殊情况，提前告知甲方并协商调整。

（3）支付约定的咨询服务费，按照甲方提供的方式和时间进行支付。

（4）在咨询过程中，尊重甲方的意见和建议，积极参与咨询活动。

2.2乙方主导下的特殊条款

2.2.1乙方有权在咨询过程中提出疑问和意见，并要求甲方给予解释和答复。

2.2.2乙方有权根据自身的心理状况和需求，要求甲方调整咨询计划和方案。

2.2.3乙方有权在咨询结束后，对咨询服务进行评价和反馈，以促进甲方改进和提高服务质量。

2.2.4乙方在未经甲方同意的情况下，不得泄露自身的个人信息及咨询内容给任何第三方。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1第三方中介的作用

第三方中介作为心理咨询服务的介绍和协调者，负责为甲方和乙方建立联系，并协助双方完成咨询服务的签订、支付等相关事宜。

3.2第三方中介的权利和义务

3.2.1第三方中介有权向甲方和乙方收取中介服务费，收费标准应事先告知双方。

3.2.2第三方中介应保证甲方和乙方之间的咨询服务合同合法有效，并协助双方履行合同义务。

3.2.3第三方中介在未经甲方和乙方同意的情况下，不得泄露双方的个人信息及咨询内容给任何第三方。

3.2.4第三方中介应遵守国家法律法规，不得利用甲乙双方信任和依赖进行不正当行为。

3.