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附件1
职业性尘肺病随访调查表
____________患者姓名(N1)患者联系方式(仅供各随访单位留存)_____________
□□□□□□□□出生日期(N2)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号(N3)
□性别(N4)1.男2.女
用人单位所在地(N5)_______省(N5a)________市(N5b)__________县(N5c)
□□□□□□用单单位所在地编码(N5d)
□存活情况(N6)1.存活2.死亡3.失访
□□□□□□□□若死亡,死亡日期(N6a)
________________________________________用人单位名称(N7)
□□用人单位所属行业(N8)
□□接尘工龄_年(N9)□□接尘工龄_月(N9a)
□□职业性尘肺病名称(N10)1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺
5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺
11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.其他尘肺
□□□□□□□□壹期诊断日期(N11)
□□□□□□□□贰期诊断日期(N12)
□□□□□□□□叁期诊断日期(N13)
□工伤保险保障(N14a)1.享受0.未享受
□用人单位赔付(N14b)1.享受0.未享受
□城乡居民基本医疗保险(N14c)1.享受0.未享受
□大病保险(N14d)1.享受0.未享受
□其他(医疗救助、扶贫救助等)(N14e)1.享受0.未享受
医保门诊报销比例(%)(N14X)__医保住院报销比例(%)(N14Y)__
□低保补助情况(N15a)1.享受0.未享每月享受低保金额(元)(N15b)
__________________患者常住地址(N16a)□□□□□□常住地所在地编码(N16b)
□□随访信息来源(N17)1.公安2.民政3.社会保障4.职业病诊断机构5.综合医院6.企业7.居(村)委会8.患者本人或亲属9.死因监测系统10.其他
□□□□□□□□随访日期(N18)_______________随访人姓名(N19)
附件2
职业性尘肺病随访个案信息汇总表
患者姓名
出生日期
身份证号*
性别
用人单位所在地
用单单位所在地编码
存活情况
死亡日期
用人单位名称
用人单位所属行业
接尘工龄_年
接尘工龄_月
职业性尘肺病病种名称
壹期诊断日期
贰期诊断日期
叁期诊断日期
保障情况
医保门诊报销比例(%)
医保住院报销比例(%)
低保补助情况
每月享受低保金额
(元)
患者常住地址**
常住地所在地编码**
随访信息来源
随访日期
随访人
姓名
N14
N1
N2
N3
N4
N5
N5d
N6
N6a
N7
N8
N9
N9a
N10
N11
N12
N13
a
b
c
d
e
N14X
N14Y
N15a
N15b
N16a
N16b
N17
N18
N19
*确认死亡的患者,且死亡当时无身份证号,不要求填写身份证号码,但需要核实死亡日期和出生日期;
**2019年底前已完成随访调查的患者,填写户籍所在地址和相应编码。
职业性尘肺病死亡个案死因信息汇总表
死亡患者姓名
出生日期
身份证号*
死亡日期
直接死因
中间死因
根本死因
根本死因ICD-10编码
随访完成后,汇总已完成随访调查且具有身份证号码的死亡患者,利用姓名和身份证号码通过死因监测系统获取死因信息,汇总后单独文件上报。
填表说明:
1.表格中N1-N5d和N7-N13项为基础数据。N6、N6a、N14-N19项为随访核实信息后填写的数据。
2.2006-2018年的数据:表格中N1-N5d和N7-N13项由“职业病与职业卫生信息监测系统”导出CSV格式文件,调查小组随访核实信息后,补充N6、N6a、N14-N19项,并按照本填表说明对行业编码进行转换。
3.2005年及以前的数据:表格中N1-N5d和N7-N13项由诊断机构配合调查小组填写信息,随访核实信息后,补充N6、N6a、N14-N19项。死亡病例的基础个案资料(包括出生日期、接尘工龄、尘肺病病种、诊断日期、诊断期别、死亡日期资料)和失访病例的基础个案资料(包括出生日期、接尘工龄、尘肺病病种、诊断日期、诊断期别资料)不应有缺失。
4.数据以Excel软件的“.xlsx”文件提交。文件名为不变。
5.变量填报说明
(1)患者姓名(N1):文本型变量。填写职业性尘肺病患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称,要与身份证姓名一致。无身份证的死亡病例,填写诊断证明书上的姓名。已完成随访调查的,在向相关部门核实信息的同时向其获取患者联系方式,尚未完成的,
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