职业性尘肺病随访调查 .docx

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附件1

职业性尘肺病随访调查表

____________患者姓名（N1）患者联系方式（仅供各随访单位留存）_____________

□□□□□□□□出生日期（N2）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号（N3）

□性别（N4）1.男2.女

用人单位所在地（N5）_______省(N5a)________市（N5b）__________县（N5c）

□□□□□□用单单位所在地编码（N5d）

□存活情况（N6）1.存活2.死亡3.失访

□□□□□□□□若死亡，死亡日期（N6a）

________________________________________用人单位名称（N7）

□□用人单位所属行业（N8）

□□接尘工龄_年（N9）□□接尘工龄_月（N9a）

□□职业性尘肺病名称（N10）1．矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺

5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺

11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.其他尘肺

□□□□□□□□壹期诊断日期（N11）

□□□□□□□□贰期诊断日期（N12）

□□□□□□□□叁期诊断日期（N13）

□工伤保险保障（N14a）1.享受0.未享受

□用人单位赔付（N14b）1.享受0.未享受

□城乡居民基本医疗保险（N14c）1.享受0.未享受

□大病保险（N14d）1.享受0.未享受

□其他（医疗救助、扶贫救助等）（N14e）1.享受0.未享受

医保门诊报销比例（%）（N14X）__医保住院报销比例（%）（N14Y）__

□低保补助情况（N15a）1.享受0.未享每月享受低保金额（元）（N15b）

__________________患者常住地址（N16a）□□□□□□常住地所在地编码（N16b）

□□随访信息来源（N17）1.公安2.民政3.社会保障4.职业病诊断机构5.综合医院6.企业7.居（村）委会8.患者本人或亲属9.死因监测系统10.其他

□□□□□□□□随访日期（N18）_______________随访人姓名（N19）

附件2

职业性尘肺病随访个案信息汇总表

患者姓名

出生日期

身份证号*

性别

用人单位所在地

用单单位所在地编码

存活情况

死亡日期

用人单位名称

用人单位所属行业

接尘工龄_年

接尘工龄_月

职业性尘肺病病种名称

壹期诊断日期

贰期诊断日期

叁期诊断日期

保障情况

医保门诊报销比例（%）

医保住院报销比例（%）

低保补助情况

每月享受低保金额

(元)

患者常住地址**

常住地所在地编码**

随访信息来源

随访日期

随访人

姓名

N14

N1

N2

N3

N4

N5

N5d

N6

N6a

N7

N8

N9

N9a

N10

N11

N12

N13

a

b

c

d

e

N14X

N14Y

N15a

N15b

N16a

N16b

N17

N18

N19

*确认死亡的患者，且死亡当时无身份证号，不要求填写身份证号码，但需要核实死亡日期和出生日期；

**2019年底前已完成随访调查的患者，填写户籍所在地址和相应编码。

职业性尘肺病死亡个案死因信息汇总表

死亡患者姓名

出生日期

身份证号*

死亡日期

直接死因

中间死因

根本死因

根本死因ICD-10编码

随访完成后，汇总已完成随访调查且具有身份证号码的死亡患者，利用姓名和身份证号码通过死因监测系统获取死因信息，汇总后单独文件上报。

填表说明：

1.表格中N1-N5d和N7-N13项为基础数据。N6、N6a、N14-N19项为随访核实信息后填写的数据。

2.2006-2018年的数据：表格中N1-N5d和N7-N13项由“职业病与职业卫生信息监测系统”导出CSV格式文件，调查小组随访核实信息后，补充N6、N6a、N14-N19项，并按照本填表说明对行业编码进行转换。

3.2005年及以前的数据：表格中N1-N5d和N7-N13项由诊断机构配合调查小组填写信息，随访核实信息后，补充N6、N6a、N14-N19项。死亡病例的基础个案资料（包括出生日期、接尘工龄、尘肺病病种、诊断日期、诊断期别、死亡日期资料）和失访病例的基础个案资料（包括出生日期、接尘工龄、尘肺病病种、诊断日期、诊断期别资料）不应有缺失。

4.数据以Excel软件的“.xlsx”文件提交。文件名为不变。

5.变量填报说明

（1）患者姓名（N1）：文本型变量。填写职业性尘肺病患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称，要与身份证姓名一致。无身份证的死亡病例，填写诊断证明书上的姓名。已完成随访调查的，在向相关部门核实信息的同时向其获取患者联系方式，尚未完成的，