门脉高压药物治疗.ppt

门脉高压症的内科治疗

;定义;正常门静脉压力一般为0.67~1.33kPa。假如禁食平卧时门静脉压力和肝静脉嵌塞压（WHVP）＞2.45kPa，或肝静脉压力梯度超过0.78kPa，或门静脉压力超过下腔静脉压力0.67kPa，即可认为有门静脉高压存在。也有人认为脾内压＞2.27kPa，WHVP＞下腔静脉压0.53Kpa，即提醒为门脉高压。假如脾静脉内压＞2.0kPa或术中直接测定门静脉压超过2.94kPa时亦可视为门静脉高压。;门静脉高压症病因;门静脉高压症病因;门静脉高压症病因;门静脉高压症病因

;肝脏再生结节压迫肝静脉小支

↓

门脉阻力和交感神经张力↑

（后向血流）60%

↓

门脉高压

↓

门体分流

↓

有效肝血流量↓

↓

血管舒张物质含量增长

↓

内脏小动脉阻力减少外周血管阻力减少

↓

内脏血流量增长

(前向血流)40%

↓

静脉回流量增长

↓

心输出量增长

肝硬化门脉高压形成原理示意图;药物治疗;肝硬化门脉高压的形成：

门脉阻力增高——始动门脉高压

门脉血流增长——维持门脉高压

凡能影响肝脏微循环，减少肝内血流阻力和（或）减少门脉侧枝循环血流量的药物，均也许减少门脉压。;降门脉压药物分类：

以“前向血流学说”为基础，减少内脏血流的血管收缩药

以“后向血流学说”为基础，减少门脉血流阻力的血管扩张药物;一、血管收缩药

垂体后叶素（VP）及其衍生物

生长抑素及其衍生物

β-肾上腺能拮抗剂;1、垂体后叶素及其衍生物：

最早也是目前使用最广泛的药物

全身性血管收缩剂

通过引起肠系膜血管收缩，减少门静脉血流和门静脉压力

用于曲张静脉出血的控制;使用方法：

一般0.2-0.6u/min持续静脉滴注，持续12-24h奏效后可减半量，再用8-12h停药。;评价：

控制出血率一般在33-90%之间（平均50%左右）

作用时间短，有门脉压反跳现象，

易诱发初期再出血

对照研究少，死亡率无明显减少

有25%患者出现副作用（肠缺血和坏死，腹部痉挛，腹泻，冠状动脉、脑血管病变）;曾有人主张用VP作肠系膜上动脉插管给药，但愿??少副作用，但对照研究未证明其优越性，对远期转归更无影响。;三氨酰基赖氨酸加压素（Glypressin）或称特利加压素，为VP衍生物，一次注射作用时间可维持10小时，对心脏副作用少。急诊止血率高于VP。但仍有反跳和初期再出血问题。;问题：

A、大出血后，血容量减少，门脉压力也伴随减少，VP立即应用必要性有多大?

B、大出血后，内脏血管已经反射性收缩,VP能使其再收缩到什么程度?;总之，虽然VP应用中有诸多问题，目前一般仍作为门脉高压上消化道出血的首选用药。应用时机、时间及措施有待改善。

该类药重要用于门脉高压急性出血期的治疗。;2、生长抑素及其衍生物

A、生长抑素选择性地直接作用于血管平滑肌，减少内脏循环血量，使门脉血流量及门脉压力下降。

B、克制其他有扩张血管作用的物质，如胰高血糖素、血管活性肠肽、P物质、降钙素基因有关肽等，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流量下降。;制剂：

（1）、有天然十四肽生长抑素（施他宁），它具有所有生长抑素的活性，血中半衰期仅2-3分钟，需微泵持续静滴；

（2）、人工合成的八肽生长抑素衍生物Sandostatin（Octreotide，善宁），生物活性高，半衰期90分钟以上，可静脉注射、滴注、肌注或皮下注射。;用药效果

治疗门脉高压出血的疗效汇报成果不全相似

内脏血流减少30%左右

门脉压下降35%左右

奇静脉压下降43%

48-72小时内止血有效率一般为80%左右;评价：

（1）、与VP比较，副作用少，控制出血率高，对VP治疗无效者仍有效。

（2）、即可止血效果突出，但控制出血时间短暂，用药过程发挥作用，但也有停药后门脉压反跳现象。;小结

生长抑素在控制门脉高压食管静脉破裂出血方面，疗效优于、至少不低于其他既有的治疗措施如垂体后叶素、三腔二囊管填塞法或急诊硬化等，尽管出血复发率、总死亡率无明显改善，但突出之处在于几乎无副作用，不增长病人痛苦，可防止垂体后叶素带来的心血管方面的副作用及并发症。;3、β-肾上腺能拮抗剂

β-肾上腺能拮抗剂是药物防止门脉高压合并食管静脉曲张出血的一大进步。也是迄今为止研究最深入，临床应用最广泛的防止复发性出血药物。;二、血管扩张药