医疗新技术申请审批书.pdfVIP

医疗新技术申请审批书

申请科室：

项目名称：

项目类别：

申请日期：

山东大学齐鲁医院医疗技术管理委员会制

填表说明

一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。

二、“项目类别”分为以下四类：

第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；

第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；

第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；

第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。

三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类

别。填写时请在旁边“口”内以“√”表示。

四、可行性报告应包括以下内容：

1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；

2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决

的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效

益分析等；

3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；

4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安

全的措施及风险处置预案；

5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。

五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：

1.项目合法性的相关证明材料；

2.知情同意书；

3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；

4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。

1

项目组人员情况

医生护士医技药师

职称

高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级

结构

学历博士硕士本科其他

结构

项目负责人

姓名性别出生年月

学历/学位职称职务

专业专长联系电话

专业工作简述：

项目主要人员（1）

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长联系电话

专业工作简述：

2

项目主要人员（2）

姓名性别出生年月

学历、学位职称职务

专业专长联系电话

专业工作简述：