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破土作业工作票
工程名称作业时间
施工作业内容
年 月 日
年 月 日 时起 年 月 日 时止
序号
电力电缆已认定:保护措施已落实。
电信电缆已认定,条件具备,保护措施已落实。
地下供水管线,工艺管线已认定,条件具备,保护措施已落实。
已按施工方案图划线施工。
作业围栏,警告线,警告牌,夜间警示灯已按要求设置。
已进行防破处理和固璧支撑。
道路施工作业信息已报交通,消防,调度,安全部门。
人员进出口和撤离保护措施已落实:A梯子已解决;B修好坡道。
备好了可燃气体的检查仪,有毒介质的检测仪。
认定人
作业现场夜间有充分的照明:A普通灯;B防爆灯。
作业施工人员必须穿戴防护器具。
补充安全措施(由安全部补充填写此栏)。
现场施工单位项目负责人签名 现场HSE监督签名
施工单位安全管理部门现场负责人意见: 签名:
施工区域所属单位负责人意见: 签名:
施工单位主管审批意见: 签名:
施工区域所属单位领导审批意见: 签名:
相关单位领导审批意见:(地面工程部、安全技术部、生产协调部): 签名:主管部门审批意见: 签名:
审批人必是施工主管部门负责人和施工区域所属单位领导
认定人签名必须在现场检查达到具备条件的检查人
一个施工点一票,有效时长最长三天(界区外不得超过一周),作业解除后,作业票保留
12个月
此票一式三联,第一联交现场施工管理人员随身携带,第二联交施工主管单位保留,第三联交施工区域所属单位保存
大型危险破土要由项目部制定施工作业方案,经处主管领导和安全部领导审批
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