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附件2:
居民肿瘤病例报告卡
表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：口口口口口口批准机关：国家统计局
__________________县（区）__________________乡（街道）批准文号：国统制[2009]
编号：有效期至：
ICD-10编码：ICD-0编码：
居民肿瘤病例报告卡
门诊号身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口
住院号______________________________家庭电话更正诊断报告栏
（原报告诊断有误时填写）
患者姓名_________性别年龄出生年月_________年_____月______日
民族婚姻状况___________________________
职业（具体到工种）__________________工作单位____________________________原诊断_____________________
户口地址_________________________区（县）______________________街道（乡）原诊断日期_________________
实际居住地址区（县）街道诊断根据：（在口内作“/”）
（乡）
病理
临床16
（继发）
（）
如与户口所在地不同者请填写
诊断（部位）_________________________________________________________________
病理学类型XS超声波口内窥
27
如CT：
）
（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位
病理号
确诊时期别TNM_0—I期H期山期W期无法判定生化口、免疫口4不详9
首次诊断日期_年_月_日报告单位______________□□□□□□死亡
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