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医保基金监管存在的问题及建议

近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇

居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中

管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇

职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新

农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退

休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困

供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参

加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及各方面因素的影

响，也存在一定的困难和问题。

一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困

难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加

医保。

二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，

又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享

受待遇或选择报销利益最大化。

三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报

销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。

四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服

务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。

产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不

强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽

保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互

相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农

合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和

农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医

保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿

参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，

报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机

制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行

国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。

为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：

（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信

息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏

一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高

度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。

（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和

城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享

受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。

（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有

效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金

每位参保者享有公平的就医权利。

（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格

项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政

策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。

为促进养老保险政策的落实，更好地保障人民群众老有所养，提高基金使用绩效。

近年来，审计署、省审计厅、市县审计局高度重视养老保险基金审计，不断加大审计力

度。笔者结合养老保险基金审计过程中发现的一些问题，同时提出几点建议。

一、审计监督取得成效

（一）国家养老保险政策进一步落实。审计机关重点关注了养老保险制度运行现

状、养老保险制度和政策执行、养老保险资金筹集、管理和使用以及业务管理等方面，

从制度上揭示了管理使用过程中存在的突出问题，分析了问题产生的原因，发现了现行

管理制度存在的薄弱环节。

（二）养老保险基金管理进一步规范。审计重点对死亡冒领养老保险待遇、服刑人

员违规领取养老保险待遇、重复领取养老保