儿科病案讨论.pdfVIP

患儿基本信息：

姓名：曾治霖性别：男年龄：2岁6月体重：13Kg因“车祸后间

断鼻漏两月”入院，2月前有车祸外伤史，随即出现口鼻流血、昏迷，于病程8

天时意识恢复，伴左侧肢体活动障碍，不能自主进食，可独坐稳，不能站立，伴

饮水呛咳、言语缓慢，对答尚切题，仍有间断鼻腔流液。住院期间有惊厥数次（具

体情况不详），伴呕吐两次，非喷射性，无胆汁及咖啡色样物质，伴排便困难，

表现为偶可自解大便，常需开塞露纳肛辅助排便，约1次/日；伴左下肢肿胀，

伴咳嗽、痰响，无小便障碍，于外院治疗两月后，于2016-08-2016：30收入我

科治疗。

入院时情况：

T36.5℃，P119次/分，R25次/分，BP98/45mmHg,神志清楚，唇周无绀，

双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射欠灵敏，静息时左眼内收位，眼球运动

查体不配合，双侧眼裂不等大，右侧大于左侧；对答不合作，头颅右侧较左侧凹

陷，未见鼻腔液体流出；左侧鼻唇沟变浅，左侧肌张力增高。左下肢肿胀，左足

背皮肤肿胀。

辅助检查（入院前）

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四川大学华西学院：08.19血常规：WBC13.47*10/L，NC71.7%，PLT356*10/L，

12

RBC5.23*10/L，HGB142g/L。凝血象：纤维蛋白原4.29g/L，余无异常。08.18

胸片：双肺纹理增多，心影未见增大。外院头颅CT（未见报告，见外院出院证

明）：右侧额叶及颞叶见不规则片状低密度影，双侧额颞部颅骨内板下见薄层低

密度影，以左侧明显：邻近脑组织受压，颅骨多发骨折；副鼻窦区见软组织密度

影附着。

入院诊断：

1、脑脊液鼻漏

2、右侧额颞叶闹挫裂伤

3、外伤性蛛网膜下腔出血

4、颅骨及颌面部多发骨折

5、双肺挫裂伤伴感染

6、左下肢深静脉血栓

7、颅内感染？

入院处理：

书面病重，绝对卧床休息，儿科护理常规，一级护理，流质饮食，指脉氧检

测，注射用克林霉素磷酸酯0.15g、维生素B6、脑苷肌肽静脉输入，Q6h测血压，

请外科、耳鼻喉科会诊协助诊治。

病情变化：

2014-8-21患儿夜间无发热，偶有鼻腔少量淡黄色液体流出，大小便未见明

显异常，咽稍充血，双侧扁桃体肿大，神志清楚，反应可，对答不合作，头颅右

侧较左侧凹陷，静息时左眼内收位，眼球运动查体不配合，双瞳孔等大等圆，直

径约0.3cm，光反射欠灵敏，右眼睑下垂，左侧鼻唇沟变浅，左侧咽反射变弱，

疼痛刺激左侧较右侧差，左侧肌张力增高，左下肢肿胀，左足背皮肤肿胀。脑外

科会诊示：目前考虑颅底骨折，建议继续抗感染治疗，卧床休息，限期手术，外

科随访。耳鼻喉科会诊示：目前考虑脑脊液鼻漏，周围性面瘫，建议抗感染治疗，

防止腹压增高运动，避免逆行性感染。16：50行腰椎穿刺术。

2014-8-22患儿昨日无发热，今凌晨出现发热，热峰38.6℃，不伴畏寒、寒颤，

于退热处理后体温可降至正常，无头痛、头晕及吐泻，偶有轻微咳嗽，不伴痰响

流涕，偶有鼻腔少量淡黄色液体流出，大小便外观无明显异常。（8.21）复查血

912

常规：白细胞10.6*10/L；红细胞：4.86*10/L；血红蛋白：134g/L；血小板：

9

278*10/L；中性粒细胞百分率：73.7%；淋巴细胞百分率：23.5%；C反应蛋白

5mg/L。肝肾功、电解质、心肌酶谱无明显异常。（8.21）脑脊液常规、生化：正

常。外院下肢血管彩超报告，左侧股总静脉血栓伴再通；左侧股浅静脉及大隐静

脉小腿段血栓。改用头孢曲松钠静脉输入治疗，双密达莫口服抗凝。

修正诊断：

1、脑脊液鼻漏

2、右侧额颞叶脑挫裂伤

3、外伤性蛛网膜下腔出血

4、颅骨及颌面部多发骨折

5、双肺挫裂伤伴感染

6、左下肢深静脉血栓

7、急性上呼吸道感染

2014-8-23患儿昨日体温正常，夜间咳嗽较前明显，为阵发性咳嗽，伴痰响流

涕，哭吵后有鼻腔少量淡黄色清亮液体流出，加用氨溴特罗口服止咳对症。