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患儿基本信息:
姓名:曾治霖性别:男年龄:2岁6月体重:13Kg因“车祸后间
断鼻漏两月”入院,2月前有车祸外伤史,随即出现口鼻流血、昏迷,于病程8
天时意识恢复,伴左侧肢体活动障碍,不能自主进食,可独坐稳,不能站立,伴
饮水呛咳、言语缓慢,对答尚切题,仍有间断鼻腔流液。住院期间有惊厥数次(具
体情况不详),伴呕吐两次,非喷射性,无胆汁及咖啡色样物质,伴排便困难,
表现为偶可自解大便,常需开塞露纳肛辅助排便,约1次/日;伴左下肢肿胀,
伴咳嗽、痰响,无小便障碍,于外院治疗两月后,于2016-08-2016:30收入我
科治疗。
入院时情况:
T36.5℃,P119次/分,R25次/分,BP98/45mmHg,神志清楚,唇周无绀,
双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,光反射欠灵敏,静息时左眼内收位,眼球运动
查体不配合,双侧眼裂不等大,右侧大于左侧;对答不合作,头颅右侧较左侧凹
陷,未见鼻腔液体流出;左侧鼻唇沟变浅,左侧肌张力增高。左下肢肿胀,左足
背皮肤肿胀。
辅助检查(入院前)
99
四川大学华西学院:08.19血常规:WBC13.47*10/L,NC71.7%,PLT356*10/L,
12
RBC5.23*10/L,HGB142g/L。凝血象:纤维蛋白原4.29g/L,余无异常。08.18
胸片:双肺纹理增多,心影未见增大。外院头颅CT(未见报告,见外院出院证
明):右侧额叶及颞叶见不规则片状低密度影,双侧额颞部颅骨内板下见薄层低
密度影,以左侧明显:邻近脑组织受压,颅骨多发骨折;副鼻窦区见软组织密度
影附着。
入院诊断:
1、脑脊液鼻漏
2、右侧额颞叶闹挫裂伤
3、外伤性蛛网膜下腔出血
4、颅骨及颌面部多发骨折
5、双肺挫裂伤伴感染
6、左下肢深静脉血栓
7、颅内感染?
入院处理:
书面病重,绝对卧床休息,儿科护理常规,一级护理,流质饮食,指脉氧检
测,注射用克林霉素磷酸酯0.15g、维生素B6、脑苷肌肽静脉输入,Q6h测血压,
请外科、耳鼻喉科会诊协助诊治。
病情变化:
2014-8-21患儿夜间无发热,偶有鼻腔少量淡黄色液体流出,大小便未见明
显异常,咽稍充血,双侧扁桃体肿大,神志清楚,反应可,对答不合作,头颅右
侧较左侧凹陷,静息时左眼内收位,眼球运动查体不配合,双瞳孔等大等圆,直
径约0.3cm,光反射欠灵敏,右眼睑下垂,左侧鼻唇沟变浅,左侧咽反射变弱,
疼痛刺激左侧较右侧差,左侧肌张力增高,左下肢肿胀,左足背皮肤肿胀。脑外
科会诊示:目前考虑颅底骨折,建议继续抗感染治疗,卧床休息,限期手术,外
科随访。耳鼻喉科会诊示:目前考虑脑脊液鼻漏,周围性面瘫,建议抗感染治疗,
防止腹压增高运动,避免逆行性感染。16:50行腰椎穿刺术。
2014-8-22患儿昨日无发热,今凌晨出现发热,热峰38.6℃,不伴畏寒、寒颤,
于退热处理后体温可降至正常,无头痛、头晕及吐泻,偶有轻微咳嗽,不伴痰响
流涕,偶有鼻腔少量淡黄色液体流出,大小便外观无明显异常。(8.21)复查血
912
常规:白细胞10.6*10/L;红细胞:4.86*10/L;血红蛋白:134g/L;血小板:
9
278*10/L;中性粒细胞百分率:73.7%;淋巴细胞百分率:23.5%;C反应蛋白
5mg/L。肝肾功、电解质、心肌酶谱无明显异常。(8.21)脑脊液常规、生化:正
常。外院下肢血管彩超报告,左侧股总静脉血栓伴再通;左侧股浅静脉及大隐静
脉小腿段血栓。改用头孢曲松钠静脉输入治疗,双密达莫口服抗凝。
修正诊断:
1、脑脊液鼻漏
2、右侧额颞叶脑挫裂伤
3、外伤性蛛网膜下腔出血
4、颅骨及颌面部多发骨折
5、双肺挫裂伤伴感染
6、左下肢深静脉血栓
7、急性上呼吸道感染
2014-8-23患儿昨日体温正常,夜间咳嗽较前明显,为阵发性咳嗽,伴痰响流
涕,哭吵后有鼻腔少量淡黄色清亮液体流出,加用氨溴特罗口服止咳对症。
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