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剖宫产子宫瘢痕妊娠xxx

123CONTENTSCSP的定义CSP的发病机制CSP的临床表现456CSP术中大出血的高危因素CSP的诊断CSP的分型7CSP的治疗

一、CSP的定义剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP），又称为剖宫产子宫瘢痕异位妊娠（cesareanscarectopicpregnancy，CSEP），简称瘢痕妊娠，是指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术的一种远期并发症。本次学习内容仅包括妊娠≤12周的CSP。近年来，世界范围内CSP的发病率呈上升趋势，，由于我国较高的剖宫产率，CSP发病率较高，据以往文献统计CSP的发生率为1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15％，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1％。

二、CSP的发病机制CSP的病因尚不清楚，推测可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕部位形成微小裂隙，宫腔微环境受宫腔操作、宫腔粘连等因素影响不利于受精卵种植，或受精卵发育迟缓或运行过快，通过微小裂隙进入子宫肌层而着床。由于瘢痕处肌层薄弱并纤维化，随着妊娠继续孕囊增大，有可能发生瘢痕处破裂、大出血、胎盘植入性疾病(placentaaccretaspectrum,PAS)甚至危及母胎生命等风险。研究显示，CSP与PAS具有相似的发病过程，CSP继续妊娠将发展为PAS,提示CSP是PAS的先期病变。病理学发现两者均有绒毛浸润至瘢痕肌层组织内、蜕膜变薄或缺失。

二、CSP的发病机制研究表明，CSP发生的高危因素包括臀位剖宫产、距前次剖宫产小于2年。剖宫产史虽然是CSP发生的前提条件，但剖宫产次数增多并不增加CSP的风险。虽然研究认为子宫切口双层缝合与单层缝合相比，有利于增加瘢痕处残余肌层的厚度,可能会减少CSP的发生率，但是子宫缝合技术与CSP发生的关系有待进一步探讨。

三、CSP的临床表现CSP的临床表现缺乏特异性，主要为停经后阴道流血，有时伴有下腹痛，有大约30%的患者没有临床症状仅在超声检查时被发现。也有部分患者初诊为宫内早孕、难免流产或不全流产，在行人工流产术、药物流产或清宫术过程中出现大量阴道流血时才被诊断。仍有大约25%的患者因没有临床症状而未在早孕期被确诊。当CSP未被及时诊断、严密监测或恰当处理时，可发生大出血、子宫破裂等严重并发症，导致失血性休克，甚至危及患者生命。

四、CSP术中大出血的高危因素探讨CSP术中大出血相关的高危因素有助于预测术中大出血的风险，并能指导临床分型诊断与治疗选择。回顾性研究发现CSP术中大出血的危险因素包括妊娠次数多、孕周大、孕囊或包块较大、前壁肌层薄弱、β?HCG水平高、孕囊周围血流丰富等。不同研究分析得出的高危因素不尽相同，这可能与采用的治疗方式有关，但是多数研究均支持前壁肌层厚度及孕囊大小是预测术中大出血的重要提标。提示其可作为治疗方式选择的重要依据。

四、CSP术中大出血的高危因素

五、CSP的诊断超声检查，尤其经阴道超声，被认为是诊断CSP的首选方法。经阴超声不仅可以明确妊娠囊的位置、大小、瘢痕处肌层厚度、周围血流情况，还可以判断子宫瘢痕处是否外凸及与膀胱的关系。经阴联合经腹超声可全面评估子宫的轮廓、是否外凸以及与膀胱的关系，有助于提高诊断率及进行临床分型。典型的经阴道超声表现为：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫瘢痕处肌层，部分可见胚芽或胎心搏动；③妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁肌层明显变薄甚至连续性中断；④彩色多普勒血流显像(colordopplerflowimaging,CDFI)显示妊娠囊周边有丰富血流信号，甚至呈现高速低阻的血流信号。

五、CSP的诊断经腹超声矢状位图像发现子宫下段膨隆外凸，则有助于CSP的诊断。当然，并非所有CSP的超声表现均符合上述所有的典型特征，部分患者的孕囊可能紧邻瘢痕处或血流稀疏。经阴道超声诊断CSP的最佳孕周是6~7周，随着孕周的增加，诊断难度增加，临床分型也可能随之改变，因此必要时需要动态监测来进一步评估。三维超声能够呈现出瘢痕处妊娠囊的立体图像准确位置及与瘢痕的关系，还可清晰显示前壁瘢痕处肌层厚度及子宫膀胱界面，从而有助于提高早期胎盘植入的检出率。因此，三维超声是二维超声的有效补充手段，有助于提高CSP诊断的准确性。但目前尚不建议将三维超声作为CSP的常规检查。

五、CSP的诊断MRI软组织分辨率高，能够明确妊娠囊与瘢痕的关系，客观测量瘢痕处肌层的厚度，有助于判断妊娠囊与膀胱的关系，对于CSP的诊断及分型具有重要的价值，是超声