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住院病历
姓名:出生地:
性别:常住地址:
年龄:单位:
民族:入院时间:年月日时
婚况:病史采集时间:年月日时
职业:病史陈述者:
发病节气:可靠程度:
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出,高度
概括,简明扼要。
现病史:围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准
确具体,避免流水帐式的记
录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括:
(1)起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。
(2)主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
(3)伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
(4)结合中医“十问”,记录目前情况。
(5)诊治情况。如果入院前经过诊治,应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治
疗方法(药物治疗记录药
物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。
(6)如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。
(7)如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史:系统全面记录既往健康状况,防止遗漏。包括以下内容:
(1)既往健康情况。虚弱还是健康。
(2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。
(3)手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史:
(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地主病流行区,说明迁徙年月。
(2)居住环境和条件。
(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。
(4)过去及日前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
(5)其他重要个人史。
过敏史:记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史:结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为:
月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间
家族史:记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)
整体状况:望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤、粘膜、淋巴结。
头面部:头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项:形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部:胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。
腹部:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物:
脊柱四肢:脊柱、四肢、指(趾)甲。
神经系统:感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴:经络、腧穴、耳穴。
(体格检查基本内容附生)
专科检查:按各专科特点进行书写。
实验室检查:采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。
辨病辨证依据:汇集四诊资科,运用中医临床辨证思维方法,得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据:从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
入院诊断:
中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。
证候诊断(包括相兼候)。
西医诊断:包括主要疾病和其他疾病
实习医师(签名)
住院医师(签名)
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时,应书写在原诊断的左下方,并签上姓名和诊断时间。
4.3病程记录
4.3.1首次病程记录
首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。内容包括:
(1)一般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)入院途径(门诊、急诊或转
院)。
(2)病情要点:包括重要病史、基本生命体征、症状体征,已经取得的产验室检查和特殊检查结果。
(3)入院诊断:同住院病历。
(4)诊疗计划:制订诊治计划,目前进行的诊疗措施、治法、方药,对调摄、护理、生活起居宜忌的具体
要求。
4.3.2病程记录
病程记录要求及时、准确、详细,文字清晰简炼,重点突出,讨论深入;汇集四诊资料,运用中医辨证思
维方法,对住院期间的病情
变化作出分析,体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写,带教医师应及时阅改并签名。入院
及手术后的前3天,至少每
日记录1次;危急重症患者,应随时记录;病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、
签名须序书写。
病程
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