住院病历的书写标准.pdfVIP

住院病历

姓名：出生地：

性别：常住地址：

年龄：单位：

民族：入院时间：年月日时

婚况：病史采集时间：年月日时

职业：病史陈述者：

发病节气：可靠程度：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度

概括，简明扼要。

现病史：围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准

确具体，避免流水帐式的记

录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：

（1）起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。

（2）主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。

（3）伴随症状。描述伴随症状的有关情况。

（4）结合中医“十问”，记录目前情况。

（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治

疗方法（药物治疗记录药

物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。

（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：

（1）既往健康情况。虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。

（3）手术、外伤、中毒及输血史等。

个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地主病流行区，说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及日前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其他重要个人史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：

月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。

头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。

颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。

胸部：胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。

腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。

二阴及排泄物：

脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。

神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。

经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。

（体格检查基本内容附生）

专科检查：按各专科特点进行书写。

实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。

辨病辨证依据：汇集四诊资科，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。

证候诊断（包括相兼候）。

西医诊断：包括主要疾病和其他疾病

实习医师（签名）

住院医师（签名）

如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。

4.3病程记录

4.3.1首次病程记录

首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。内容包括：

（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）入院途径（门诊、急诊或转

院）。

（2）病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的产验室检查和特殊检查结果。

（3）入院诊断：同住院病历。

（4）诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体

要求。

4.3.2病程记录

病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；汇集四诊资料，运用中医辨证思

维方法，对住院期间的病情

变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院

及手术后的前3天，至少每

日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、

签名须序书写。

病程