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意外伤害保险理赔申请书

尊敬的XX保险公司：

您好！

本人（申请人姓名）_________，身份证号码：__________________，系被保险人_________（被保险人姓名），身份证号码：__________________的合法继承人/指定受益人/被保险人本人，根据编号为_____________的《航空旅客意外伤害保险合同》（以下简称“合同”）的相关条款，特此向贵公司提出意外伤害保险理赔申请。

一、事故基本情况

被保险人_________于____年__月__日乘坐由_________航空公司执飞的_________航班（航班号：_________），自_________（出发地）飞往_________（目的地）。在飞行过程中/抵达后/（具体发生时间），不幸遭遇_________（简述意外伤害事故经过，如：空中气流颠簸导致摔伤、地面滑倒等）。该事故符合合同约定的意外伤害范畴。

二、申请理赔项目

根据合同条款，本人申请以下理赔项目：

1.身故保险金（如适用）：被保险人因上述意外伤害事故导致身故，申请按合同约定的保险金额全额赔付。

2.残疾保险金（如适用）：被保险人因上述意外伤害事故导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的规定，申请相应的残疾保险金。

3.医疗保险金（如适用）：被保险人因上述意外伤害事故在医院接受治疗，产生了符合规定的医疗费用，申请在合同约定的限额内给予赔付。

三、提交材料清单

为支持本次理赔申请，本人随信附上以下证明材料：

1.保险单或其他保险凭证复印件；

2.被保险人及申请人身份证明文件（如身份证、户口本等）复印件；

3.医院出具的诊断证明、医疗费用原始收据及费用清单；

4.公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书（如申请身故保险金）；

5.残疾程度鉴定书（如申请残疾保险金）；

6.承运人出具的意外事故证明；

7.如有受益人变更，提供变更的书面通知及被保险人或监护人同意书；

8.其他与确认保险事故性质、原因及损失程度有关的证明材料。

四、其他说明

本人承诺所提交的所有材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。同时，本人已按照合同条款要求，在知道或应当知道保险事故发生后五日内通知了贵公司，并积极配合贵公司进行理赔调查。

请贵公司尽快审核本申请，并依据合同条款及相关法律法规，给予及时、公正的理赔处理。如有任何需要进一步补充的材料或信息，请随时与本人联系。

此致

敬礼！

申请人（签字）：_____________

联系电话：_________________

申请日期：____年__月__日