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医保局绩效考核

篇一：绩效考核办法在医保管理领域的应用

绩效考核办法在医保管理领域的应用

作者：曹玉美王秀银林兴凤

来源：《科学与管理》20XX年第03期

医疗保险管理是一个世界性难题，各国都在花费大量的精力和财力进

行积极的探索。我国在试点和借鉴国外经验的基础上，于1998年开

始在全国范围内实施城镇职工基本医疗保险制度，山东省于20XX年

才开始启动，时间较短，就目前全省总体情况来看，各定点医疗机构

的医保质量管理尚处于摸索阶段，还没有一套系统、科学而完善的管

理体系可以借鉴。

随着医疗保险业的发展，医保服务质量将日渐成为人们关心的热点。

医院作为医疗服务的载体，在合理分配有限医疗资源，最大限度的维

护参保人利益等方面发挥着关键性作用。山东大学第二医院作为济南

市第一批被批准的医保定点医疗机构，在医保管理领域进行了积极的

探索和尝试，并创新性的将绩效考核办法引入医保管理领域，通过近

三年的实践和探索，已初见成效，现介绍如下：

一、医保绩效考核办法的目的

医保绩效考核的目的，旨在通过建立科学、规范的医疗保险服务质量

评价体系，通过对临床科室医保服务环节质量、终末质量及工作量的

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考核及评分标准的具体细化，对医保服务质量建立明确的衡量尺度，

使广大临床医护人员在医保管理中有据可依。通过将考核的结果直接

与分配、奖励相挂钩，从而引入竞争激励机制，经过一个增强的环路

回馈，使高绩效员工继续保持高绩效，令后进者向往和主动改善绩效，

极大地调动员工的参与热情，并形成争先恐后的局面，最终达到提高

医保服务质量，促进医疗保险事业发展的目的。

二、医保绩效考核办法

制定绩效考核办法的核心问题是制定客观、公正、易于量化和评定的

评分标准，变质化管理为量化管理，以量化管理促质化管理。根据当

前医保管理的需求，标准制定的过程既是将医保管理的各项政策和要

求以量化形式体现为评分标准的过程。针对全院的具体情况，总结制

定了医保服务质量管理的具体考核办法，主要包括日常考核和年终考

核，具体如下：

(一)日常考核

日常考核是确保医疗保险服务质量的重中之重，医院根据《济南市定

点医疗机构目标规范化管理考核》要求，结合实际，制定了《山东大

学第二医院科室医保服务环节质量考核及评分标准》和《山东大学第

二医院科室医保服务终末质量考核及评分标准》作为医保服务质量绩

效考核的考核标准，而考核的内容则侧重于环节质量、终末质量及工

作量三个方面。

(二)环节质量的考核

环节质量的考核主要检查各科室的综合管理情况，病人身份状况，自

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费项目及病人满意度，每月由医疗保险办公室工作人员和两名科室医

保兼职管理员按《山东大学第二医院科室医服务环节质量考核及评分

标准》不定期到科室对医保管理工作进行考核。

(三)终末质量的考核

终末质量考核主要检查科室用药范围(包括自费药品费用占药品总费

用的比例；药品总费用占住院总费用的比例)，自费项目，医保病人

住院费用定额管理情况，出院病例及医疗投诉。每月由医保办审核人

员对各科室所有医保出院病历及综合管理等按《山东大学第二医院科

室医保服务终末质量考核及评分标准》考核。

(四)工作量校正

为充分调动科室工作积极性，加入用工作量校正的办法，避免干与不

干一个样的弊端。工作量即本月本科室医保病人出院人数。是对科室

医保服务质量进行考核的一个重要指标，医院通过工作量对科室奖罚

进行校正。具体校正标准为本月医保出院病人数在5人以下的科室，

奖罚校正系数为0.6；出院人数5－9人的科室，奖罚校正系数为0.8，

出院人数10－14人的科室，奖罚校正系数为1；出院人数15－19人

的科室，奖罚校正系数为1.2；出院人数20－24人的科室，奖罚校正

系数为1.4；出院人数25－29人的科室，奖罚校正系数为1.6；出院

人数≥30人的科室，奖罚校正系数为1.8。

按照既定的考核项目、方法及标准，医保工作人员对各个科室的医保

服务质量进行评定，打分，计算出各科室的应奖惩数额，尔后根据工

作量做出校正，得出科室的实际