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病历书写规范

邱鹏整理

2015年08月31号

病历书写基本规范模板专家讲座

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病历书写基本规范

（年版）

邱鹏

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第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历

第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为

第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范

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第一章基本要求

第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求

第五条病历书写应该使用汉字

通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

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第一章基本要求

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确

第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任

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第一章基本要求

第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名

实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名

进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计

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第一章基本要求

第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字

原规范：近亲属/关系人

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第一章基本要求

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书

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第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等

第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目

门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目

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第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十三条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计

初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等

复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等

急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟

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第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十四条门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向

抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行

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第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等

原规范：护理统计；