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不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛是指介于稳定性心绞痛与和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,其

中包括如下亚型：（1)初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有

心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现

为胸痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，按加拿大心脏病学

会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用

减弱，病程在2个月以内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间

相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在一个月内。(4）梗死后心绞痛:指AMI发病24小时后

至1个月内发生的心绞痛.（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电

图显示ST段暂时性抬高。

［入院评估］

一、病史采集要点

1、现病史

（1）详细询问胸部疼痛或不适的特点:包括性质、部位、发作诱发因素、缓解因素、持续时

间、有无放射痛、有无伴随症状及胸痛或胸部不适在以上各特征的变化等。关键是体力活动

的耐受情况，及有无静息状态发作胸痛，和持续时间超过20分钟的胸痛.

(2）详细询问就医及诊疗经过，有无既往发作时的心电图等客观检查。

（3）既往治疗的医嘱遵从情况,及对各种药物反应性。

2、既往史:详细询问冠心病危险因素如:高血压、糖尿病、高脂血症等病史,有无明确的冠心

病史，如经冠状动脉造影诊断，或有PCI史，或明确心肌梗死病史.

3、个人史：有无吸烟、缺乏体力活动等不健康生活习惯，易患病性格特征如A型性格

4、家族史：有无冠心病早发家族史,或有高血压、糖尿病家族史。

二、体格检查要点：

通常是正常的。然而在心绞痛发作时作检查可能有相关的发现。

1、心肺体征：第4心音、第3心音、奔马律、二尖瓣返流性杂音、第2心音反常分裂，双

肺底湿罗音以及随着胸痛缓解而消失的喘息等均提示冠心病。

2、有无颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等有助于冠心病的诊断，血压增高，黄色

瘤和视网膜渗出提示高血脂和高血压危险因子存在。

三、诊断与鉴别诊断要点

1、诊断要点：

（1）、疑诊：有较为典型的心绞痛特征，或虽然症状不典型但有明确的冠心病史如冠状动脉

造影诊断为冠心病、PCI史、或明确心肌梗死病史.心绞痛发作时的心电图ST段抬高和压低

的动态变化最具诊断价值.

（2）、排诊：小于40岁的女性患者绝大多数可除外。有明确诊断的冠心病患者,目前发作符

合稳定劳力型心绞痛诊断者除外UAP，须排除AMI、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病.

2、不稳定心绞痛危险分层：

目前无国际同一的危险分层方法.国内参考BraunwaldUA分类结合我国情况作出以下分层。

患者病情严重性判断主要根据心脏病病史、体征和心动图，特别是发作时心电图。病史的关

键点是1月来的心电图发作频次,尤其是近1周的发作情况。其内容应包括:（1)活动耐受量

降低的程度.（2）发作持续时间和严重性加重情况.（3）是否在原劳力型心绞痛基础上近期

出现近期心绞痛。根据心绞痛发作情况,发作时ST段压低程度一些发作时患者的一些特殊体

征变化可将不稳定心绞痛患者分为高、中、低危险组（附表）。

附表不稳定心绞痛临床危险度分层

组别

心绞痛类型

发作时ST↓幅度

持续时间

肌钙蛋白T或I

低危险组

中危险组

高危险组

初发、恶化劳力型，无静息心绞痛

A:1个月内出现的静息心绞痛，但48h内无发作者（多数有劳力型心绞痛进展而来）

B：梗死后心绞痛

A:48h内反复发作静息心绞痛

B:梗死后心绞痛

≤1mm

1mm

1mm

20min

〈20min

20min

正常

正常或轻度升高

升高

3、常见的鉴别诊断

（一）急性心肌梗死

起病急,胸痛性质部位与心绞痛类似，但有其特点：（1）胸痛，胸闷等症状持续时间大于30

分钟,（2)硝酸甘油不能缓解。（3）心电图ST端弓背向上抬高（新出现ST段抬高V1～V3导

联〉=0。2mV或其他导联〉=0.lmV）,T波高尖，出现Q波，并有动态演变；（4）心肌酶谱

升高[TNI（TNT），MYO,CK—MB］符合AMI时间演变.ECG可无ST抬高而只有ST下降，或T

波、r波的演变。临床上一般将V~V3任一导联出现Q波，或I、11、aVL、aVF、V4~V6导

联Q波＞0。03s定义为明确心肌梗死.

（二）急性心包炎尤其是急性非特