医疗和护理文件记录.pptx

医疗和护理文件记录

教学目标1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3．掌握医疗与护理文件的书写方法4．掌握各种医嘱的处理方法

医疗与护理文件医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管

第一节医疗与护理文件的记录与保管重要性书写要求保管排列医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的标志之一及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切字体清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪贴不滥用简化字采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏、页码、日期时间填写完整记录者要签全名按要求分别使用红、蓝钢笔书写门诊病历门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。住院病历包括首页、医疗记录护理记录、检查记录和各种证明文件等住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整防止污染、破损拆散和丢失出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管住院期间病历排列顺序体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录会诊记录各种检查报告护理记录单住院病历首页门诊病历出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检查报告护理记录单治疗记录单体温单

第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件包括体温单、医嘱单、治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等患者入院护理评估单护理计划单、护理记录单患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序一章

体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面

眉栏项目用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号填写入院日期一栏时每页的第一日应填写年、月、日其余6天只写日如在6天内遇到新的年份或月份开始则应填写年、月、日或月、日

40~42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如入院于十点十五分；手术于十一点。入院于十点十五分手术于十一点

T、P、R、BP体温脉搏绘制曲线曲线的绘制方法详见第六章。

34℃以下一律用红钢笔记录阿拉伯数字不写计量单位内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量手术后天数、体重、页数等呼吸、血压记录方法详见第六章尿量与出入液体量记前一日24h的总量大便次数每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示手术（分娩）天数以手术次日为手术后第一天，连续记录14天如在14天内做第二次手术则第一次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写14天止。体重以kg计算填写一般新入院患者应记录体重以后每周记录一次页数逐页填写阿拉伯数字

34℃以下呼吸、血压记录方法见第六章尿量与出入液体量记前一日24h的总量

医嘱单医嘱单是医生根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用也是护士执行、查对医嘱的依据护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录大治疗牌、小药卡膳食通知单等

医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名

医嘱的种类长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱

长期医嘱有效时间超过24h以上医生写医嘱时起，至医嘱停止如内科护理常规流质饮食安茶碱0.1T.i.d

临时医嘱有效时间在24h以内应在短时间内执行一般仅执行一次有的限定执行时间如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌肠at8Pm

长期备用医嘱长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

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