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护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与规定

4月4日国务院颁布《医疗事故解决条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成病历资料是医患双方举证资料。为使护理文书书写更严谨、完整、科学、真实和规范，依照下列基本原则和关于规定，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故解决条例》及其配套文献规定；

2.符合临床基本诊断护理常规和规范；

3.有助于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、精确、及时、完整地记录病人病情动态变化，有助于增进护理质量提高，为教学、科研提供可靠客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，防止护理差错事故及纠纷发生；

二、有关根据

1.《医疗事故解决条例》及其配套文献；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分原则》；

4.卫生部制定关于护理病历书写格式基本框架；

5.借鉴国内外先进护理病历书写格式。

三、书写规定

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观测状况客观记录，具备客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。书写过程中浮现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定内容书写，并由相应护士签名。实习护士、试用期护士书写病历，应当经本科室执业护士审视、修改、注明日期并签名。

6.因急救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在急救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期-3-17，时间8:0016:0024:00）。文书中使用计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范规定外，其她不作规定，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式登记表格，每个医院应统一采用其中一种。

护理病历书写规范培训（二）

妇幼保健院—杨洋

入院告知书书写规定和入院患者护理评估书写规定

入院告知书书写规定

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头简介。遇急诊手术、急救等，应在24小时内完毕。不能及时评估时交下一班完毕。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。

入院患者护理评估书写规定

1．评估单应由护士在本班完毕，遇急诊手术、急救等，应在24小时内完毕。不能及时评估时交下一班完毕。

2.填写规定无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史规定填写过敏药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。

4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊兴趣要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应当详细写明药名、剂量。安顿各种引流管道者，应注明管道名称、部位、畅通状况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中常用缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页第一天记录为：-01-20或第一天填写对的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应当用“平车”或“卧床

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未记录在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3

8.妇科病人灌肠后无记录。

9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单，常用缺陷体现为：

1.护士甲代替护士乙