山东省病历书写基本规范课件.pptVIP

《山东省病历书写基本规范》(医疗部分)

;“规范”的变化

;“规范”的变化;“规范”的变化;一、病历书写基本要求;1、病历书写原则：

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。;2、用笔颜色：

◆蓝黑墨水、碳素墨水：

蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。

红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单

;3、文字：

■使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、修改：不许涂改，单项否决病历。

修改方法：书写过程中、书写完毕后注明修改时间、修改人签名

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改范围：重要的地方错了不要改，影响页面重写;5、权限（签名）:

按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

入院记录、首程必须由执业医师书写

实习医务人员、试用期医务人员

进修医务人员

手术记录、手术同意书必须由手术者书写或签名

(模仿\代签名):杜绝

;6、日期和时间;7、时限;8、页码：

●门（急）诊病历应标注页码。

●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确

●住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。

●纸张大小、质地

;9、计算机打印病历：

按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。;二、门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历记录：

初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录：包括就??时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。;诊断证明书：应记录在治疗意见中

特殊药品：应详细记录用药的时限

知情同意情况：须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者前述知情同意书

疫情上报：法定传染病，应注明疫情报告情况

;急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

;三、住院病历书写内容及要求;（一）入院记录;1、入院记录书写要求及内容;（2）主诉

●患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。

●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。

●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。

●主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3个

●时间尽量准确：避免用“数天”这种含混不清的概念，急性起病、短时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。;（3）现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写

1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、

性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治

疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史

后另起一段予以记录。

7）凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

;（4）既往史：

●指患者过去的健康和疾病情况。

●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输