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慢性心衰药物治疗进展

东南大学附属中大医院心血管内科

童嘉毅

全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿瘤还要低

欧洲心脏病学会（ESC）近年来通过对51个国家的统计发现，在约10亿的人群中，至少有1500万例心衰患者

2007年美国心脏学会（AHA）报道，美国的心衰患者人数已经超过500万，并且仍以55万/年的速度不断增加

我国心衰的流行病学特点与发达国家日益相近，冠心病、高血压已经成为心衰在我国流行的最主要病因

心力衰竭严重危害人类健康

2016年ESC心衰指南发表

2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》

心衰的定义

心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。

心衰的定义（指南更新）

LAE=左心房扩大；LVH=左心室肥厚；

钠尿肽水平升高：BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml

对比2012ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）

心衰的临床表现（症状和体征）

症状

体征

典型

特异性较强

气促

颈静脉压升高

端坐呼吸

肝颈静脉回流征

阵发性夜间呼吸困难

第三心音（奔马律）

运动耐量降低

心尖搏动点侧移

疲劳、乏力，运动后恢复时间长

心脏杂音

踝部水肿

不典型

特异性不强

夜间咳嗽

外周水肿（踝关节、阴囊）

喘息

肺部湿罗音

体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质）

肺底叩诊浊音（胸腔积液）

食欲减退

心动过速

肿胀感

脉搏不规则

抑郁

呼吸加快

心悸

肝大

晕厥

腹水

意识模糊

组织消耗（恶病质）

Bendopnea（俯身呼吸困难）

俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。

研究纳入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为8秒。其俯身时右房压（RAP）和PCWP进一步增加，提示钠水储留。

机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。

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慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标

改善症状:

防止和延缓心室重构

减少住院

改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的

推荐药物治疗

ACEI/ARB

β受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂

心衰治疗的金三角

针对心肌重构机制

（RAAS和交感兴奋）

药物治疗

Pharmacologicaltreatmentsindicatedinpatientswith

symptomatic(NYHAClassII-IV)heartfailurewith

reducedejectionfraction

细胞外

关闭

开放

抑制

Na+

伊伐布雷定

细胞内

JGenPhysiol.2002;120:1-13.

伊伐布雷特异性作用于开放的f通道：

安全阀！

伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合

在心率快时(f通道开放增加)发挥更大的疗效

在心率减慢时（如55~60bpm），f通道大量关闭，伊伐布雷定无法进入孔洞，无法发挥作用

If通道

依伐布雷定-SHIFT研究

伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭研究：共纳入6558例患者，平均随访22.9个月。在常规药物治疗基础上，心率仍≥70次/min的窦性心律患者给以伊伐布雷定。

治疗期间心率变化

Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010

;376:875-85.

依伐布雷定-SHIFT研究

心血管死亡或心衰住院率

全因死亡率

研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BB治疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。

Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010

;376:875-85.

伊伐布雷定与β阻滞剂

兄弟情深，和而不同

ESC指南更新ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）

该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用

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