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最新：下肢软组织损伤修复指南要点(全文)

目前创伤性下肢软组织损伤修复重建涉及到多个学科，技术规范性不强，修复方式不统一，手术技术及理念参差不齐，最终导致下肢软组织损伤临床预后不佳。为规范下肢软组织损伤修复的流程，中华医学会显微外科学分会等牵头组织国内多名从事显微修复重建外科的专家共同讨论，形成下肢软组织损伤修复指南。针对下肢软组织损伤的定义和分类、诊断与分级、急诊处置、清创、抗生素使用、修复时机、修复原则及修复方式选择提出规范化治疗策略推荐，旨在提高我国创伤性下肢软组织损伤的修复重建水平。

一、下肢解剖学范围及软组织损伤的定义和分类

1.下肢解剖学范围：上界前方以腹股沟和髂嵴前份与腹部分界，外后方以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰部、骶尾部分界；内侧以股沟与会阴部分界。下肢分为髋部、股部、膝部、小腿部和足部[1]。本指南所讨论的下肢软组织损伤在解剖学上以上述范围为界限。

2.软组织损伤的分类：软组织损伤主要可分为创伤性损伤、慢性创面和医源性损伤。创伤性软组织损伤是软组织在直接或间接暴力作用下其完整性有或无破坏，其连续性有或无中断，出现微循环障碍、无菌性炎症或细菌性感染，局部组织肿胀、出血、缺损、甚至坏死。根据损伤机制，可将下肢软组织损伤分为钝性伤、穿透伤、剪切力伤、特殊类型损伤[2]。钝性伤

最常见的病因是直接暴力，包含皮肤破裂、软组织钝挫伤及挤压伤等。穿透伤包括低能量的戳刺伤和高能量的枪弹伤、爆炸伤。剪切力伤是水平方向的力作用于相对固定、移动程度较小的平面和弹性平面之间时产生的损伤，包括闭合性脱套伤、开放性脱套伤和张力性水泡。特殊类型损伤包括热压伤、电击伤、烧伤、烫伤及冻伤等。

慢性创面是由于机体原发病引起软组织微循坏障碍、代谢异常、细菌性感染，进而导致软组织变性、坏死的损伤。多见于静脉性溃疡如下肢静脉曲张溃疡，压力性创面如压疮、糖尿病创面等。

医源性损伤常见于内固定术后，因切口感染、软组织坏死造成的软组织损伤及肿瘤切除后遗留的软组织缺损。

二、创伤性软组织损伤的术前评估与损伤分级

1.评估基本原则：对患者全身状况和局部情况的系统评估是做出正确决策和制定术前计划所必需的。全身状况评估采用损伤严重程度评分(injuryseverescore,ISS)和简明损伤定级标准(abbreviatedinjuryscale,AIS)。

2.损伤分级：单纯软组织损伤的分类为皮肤损伤AO分类：①IC分类(闭合性皮肤损伤):分为5类，IC1:无皮肤损伤；IC2:无皮肤伤口，但有挫伤；IC3:局限性脱套伤；IC4:广泛性脱套伤；IC5:捻挫伤后皮肤坏死。②IO分类(开放性皮肤损伤):也分为5类，IO1:自内向外的皮肤破损；IO2:自外而内的皮肤破损，5cm,边缘挫伤；IO3:自外而内

的皮肤破损，5cm,边缘挫伤加重；IO4:广泛全层皮肤挫伤、擦伤，广泛开放脱套、皮肤缺损；IO5:广泛脱套[3]。

下肢创伤性软组织损伤多伴发于开放性骨折，Gustilo-Anderson分型仍

是目前应用最广泛的开放性骨折分型系统[4]。

三、创伤性下肢软组织损伤的急诊处置

1.止血：遵循阶梯原则[5]。①创面包扎和抬高肢体。②如果血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。③如果血液继续浸透，可用止血带止血[6],严格控制止血带使用时间(单次止血带使用时间不超过2h)[7],并立即向医院转送。④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事项同上。

2.肢体临时固定：如伴有骨折，用石膏或支具固定肢体，固定应超过骨折的上、下关节。使用前、后评估神经及血管状态。

3.抗生素使用：见抗生素使用章节。

4.破伤风的预防：推荐常规使用250IU破伤风免疫球蛋白或1500U破伤风抗毒素，无破伤风免疫球蛋白且破伤风抗毒素过敏者可行脱敏注射[8]。创面污染严重或病程超过6h的创面，剂量加倍[9]。

5.清创：见清创章节。

6.骨折稳定技术：可以通过外固定支架、髓内钉及钢板来实现临时或终末固定，稳定骨折，具体方案取决于患者的全身状况、骨折类型及软组织条件等[10-12]。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

四、慢性创面的诊断及基础治疗

1.慢性创面的诊断：踝肱指数(anklebrachialindex,ABI)亦称踝肱压指数，可以从缺血性下肢溃疡中筛查静脉性溃疡[13]。推荐ABI阈值如下：0.9≤ABI≤1.3为正常范围；ABI0